Zahnärztliche Diagnostik

Eine Diagnose wird nach dem Sammeln aller verfügbaren Grundlagen gestellt:

• Mitteilungen der Patientin bzw. des Patienten
• Befunde und direkte Untersuchungen der Zahnärztin und des Zahnarztes bzw. der Ärztin und des Arztes
• ggf. Röntgenuntersuchungen und Laboruntersuchungen
• ggf. Beratungen mit Ärztinnen und Ärzten anderer Fachrichtungen

Aus den Informationen wird in einem mehrstufigen Prozess durch das Ordnen und ggf. Nachfordern, das richtige Interpretieren und Bewerten die ärztliche Diagnose. Die Diagnose ist eine originäre zentrale ärztliche Leistung - so individuell wie die Patientin bzw. der Patient selbst.

Schmerzdiagnostik

Die Schmerzdiagnostik hat immer den ganzen Menschen im Blick – sie beschränkt sich nicht auf den einzelnen Zahn oder das Gebiss. Voraussetzung dafür ist die eingehende Kenntnis von Aufbau und der Funktionsweise des menschlichen Nervensystems.

Erweiterte Diagnostik bei ungeklärten Schmerzzuständen

Was ist Ursache der Schmerzen oder Beschwerden?

Erkrankungen und Schmerzzustände anderer Organe können sich über Nervenverbindungen auf die Zähne "projizieren", also ein Zahnproblem vortäuschen, während die Zähne gesund oder jedenfalls nicht die Ursache der Beschwerden sind:

• Virusinfektionen
• Muskelverspannungen
• Kiefergelenkprobleme
• Erkrankungen der Nasennebenhöhlen oder des Ohrs
• Nervenentzündungen
• im Gehirn lokalisierte Störungen
• Vorstufen eines Herzinfarktes

können selten irrtümlich als Zahnproblem gedeutet werden

Daher ist die genaue Befragung und Untersuchung der Patientin bzw. des Patienten sehr wichtig. Erfahrung, Qualifikation und die enge Kooperation der Zahnärztin und des Zahnarztes mit den Fachärztinnen und -ärzten anderer Gebiete bieten dann die beste Möglichkeit, selbst in schwierigen Fällen die richtige Diagnose zu finden.

Inhalt

1. Anatomie in Kürze
2. Funktion des Zahnmarks - im gesunden und im kranken Zustand
3. Krankheitsprozesse im Zahnmark
4. Wege zur richtigen zahnärztlichen Diagnose
5. Röntgendiagnostik, Folgeschäden nach Absterben des Zahnmarks
6. Grenzen der Röntgen-Diagnostik
7. Parodontalbefund
8. Funktionsbefund
9. Einsatzmöglichkeiten des Operationsmikroskops
10. 100%ig sichere Diagnose?
11. Die Quintessenz aller Untersuchungen
12. Schmerzbeseitigung - Behandlungsmöglichkeiten für das Zahnmark

1. Anatomie in Kürze

Vom Zahnhals verlaufen pro mm² Zahnoberfläche ca. 40.000 Kanälchen parallel bis zum Zahnmark. Ein durchschnittli­ches Kanälchen ist zwei bis vier 1000stel mm dünn und zwei bis drei mm lang: ein langer und enger „Tunnel”. In jedem dieser „Tunnel“ erstreckt sich je ein reizleitender Zellfortsatz der Zahnbein bildenden Zellen, der sogenannten Odontoblasten. Daneben findet man unregel­mäßig verstreut einzelne oder Dutzende größerer Seitenkanäle. Solange das Zahnmark lebt, bildet sich hier das ganze Leben lang Zahnbein – mit sehr geringer Geschwindigkeit. Dies geschieht an den Wänden der Kanälchen und des Haupt­kanals.

2. Funktion des Zahnmarks - im gesunden und im kranken Zustand

Bei einem gesunden Zahn dringen Bakterien nicht oder kaum in die Kanälchen ein, auch nicht an frei liegendem Zahn­bein, wie freien Zahnhälsen oder abgeschliffenen Kauflächen.
Schmerzhafte Reize, hervorgerufen durch Kälte oder Hitze, Karies, Süßes, zahnärztliche Bohrer oder auch zu druckvol­les und heftiges Bürsten der Zähne, gelangen durch die Kanälchen in Sekundenschnelle zum Zahnmark. Der Reiz stimu­liert die Bildung neuen Zahnbeins als Abwehr und Schutz gegen den Reiz. Zugleich ist der Zahnschmerz eine eindeutige Information für den Menschen.

Ein Implantat hat im Gegensatz zum Zahn keine Nerven. Hitze, Kälte, Drucklösen keine Reaktion aus. Daher wird der Betroffene nicht gewarnt, wenn an einem Implantat Probleme entstehen.

Ein gesundes Zahnmark kann die reizgesteuerte Bildung neuen Zahnbeins (= Reizdentin) bis zu 1000fach im Vergleich zum normalen Wachstum beschleunigen, bis der Platz und die Nährstoffe verbraucht sind.
Die am Zahnhals mündenden Kanälchen verlaufen in der Zahnwand schräg in Richtung auf die Wurzelspitze und münden ziemlich genau bei den Odontoblasten, die sich an den Wur­zelkanaleingängen befinden. So kommt es häufig vor, dass genau an den Kanaleingängen Reizdentin den Weg in die Wurzel­kanäle teilweise und nicht selten vollständig ausfüllt. Dies kann auf einer Höhe von mehreren Millimetern der Fall sein.
Die Blutzufuhr für das darüber befindliche Zahnmark verringert sich oder versiegt ganz, wenn alle Kanäle versperrt sind.

3. Krankheitsprozesse im Zahnmark

So schwinden die Abwehrkräfte des Zahnmarks meist vom Patienten unbemerkt. Irgendwann finden schließlich Keime den Weg ins Zahnmark. Dies kann direkt durch die Kanälchen des Zahnbeins, über eine Karies, durch Unfälle oder durch zahnärztliche Eingriffe ohne aseptische Vorkehrungen geschehen.

Nur scheinbar ist eine Hartsubstanzbarriere für das Auge - selbst mit dem Operationsmikroskop ausgerüstet - undurchdringlich. Auch wenn ein Wurzelkanal vollständig verschlossen erscheint, verbleiben praktisch immer mikroskopisch kleine Durchlässe, die von Bakterien durchwandert werden können. Die feinsten zahnärztliche Instrumente sind ca. 100-mal dicker als Bakterien. Daher können häufig zahnärztliche Instrumente die Keime auf ihrem Weg in den Wurzelkanal nicht verfolgen.

Die Keime besiedeln und zersetzen das geschwächte Zahnmark dann oft schnell - etwa innerhalb von einem Tag - und vollständig. Auch langsame Verläufe über mehrere Jahre kommen vor. Solange die Nerven im Zahnmark noch überdauern, können extrem heftige Schmerzen auftreten oder auch völlig ausbleiben. Im selben Zahn können die Symptome mehrfach wechseln.

Schmerzen können durch Nervenverbindungen sogar an entfernten anderen Stellen empfunden werden. Es kommt vor, dass ein gesunder oberer Schneidezahn als der Verursacher empfunden wird, während in Wahrheit ein unterer Backen­zahn die Quelle der Schmerzen ist.

Sind mehrere erkrankte Zähne vorhanden, wird die richtige Diagnostik zu einer Herausforderung. Als weitere mögliche Schmerzursachen sind zwei oder drei Dutzend krankhafte Prozesse im Kopfbereich in Betracht zu ziehen.
Es gilt dann den richtigen Zahn zu finden und alle nichtzutreffenden Verdachtsdiagnosen auszuschließen. Dabei muss der Patient mitwirken können, was ihm aber aufgrund der vorangegangenen Schmerzphase oft sehr schwerfällt.

4. Wege zur richtigen zahnärztlichen Diagnose

Welche Untersuchungen sind verfügbar?

Anamnese
Die Angaben des Patienten sind eine sehr wertvolle Hilfe für den Zahnarzt. Gutes Zuhören kann viele Diagnosen dem Zahnarzt schon nahebringen, bevor er selbst den ersten Befund erhebt.

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung betrifft Zahnoberflächen, Füllungen, Kronen, Zahnersatz und das Zahnfleisch. Karies, Risse, Frakturen, Entzündungen und viele weitere Befunde können dabei erhoben werden. Das Zahnmark kann so nicht beurteilt werden, da es im Zahnbein eingeschlossen ist.
Vorhandene und nicht einwandfreie Füllungen, Kronen, Brücken und Zahnersatz können Schmerzempfindungen auslösen oder beeinflussen. Oft ist Karies unter alten Arbeiten nur schwer erkennbar. Je früher Karies erkannt und beseitigt wird, desto besser sind die Überlebenschancen für das Zahnmark. Unter einer schonend hergestellten und bakteriendichten neuen Füllung bzw. Krone, erholt sich das Zahnmark in einem hohen Prozentsatz der Fälle und kann noch sehr lange vital und beschwerdefrei bleiben.

Bevor eine Wurzelbehandlung begonnen wird, ist eine dichte kariesfreie Restauration in jedem Fall Vorbedingung. Sonst würden ständig weiter Keime eindringen und die Behandlung würde zu 100% scheitern.

Kältetest = Sensitivitätstest
Ein mit Kältespray getränktes Schwämmchen wird an die Zahnkrone geführt. Für einen zuverlässigen Test muss

• der Patient bzw. die Patientin wissen, dass es um eine reine Ja/Nein-Entscheidung geht. Eine schwache Reaktion wie auch eine heftige Reaktion sind möglich. Jeder Zahn kann sich anders verhalten als sein Nachbar. Falls die Reaktion (egal wie stark sie ist) innerhalb weniger Sekunden völlig abklingt, liegt eine normale gesunde Reaktionsweise vor.
• der Zahn trocken sein
• Berührung mit Nachbarzähnen und Zahnfleisch vermieden werden
• dem Patienten genügend Zeit gelassen werden, die Reaktion des Zahnmarks zu spüren
• gewartet werden, bis eine Reaktion abgeklungen ist, bevor der nächste Zahn geprüft wird
• ggf. mehrfach an verschiedenen Zahnflächen getestet werden
• bei unsicheren Ergebnissen mehrfach geprüft werden
• ggf. mehrfach an mehreren Terminen getestet werden
• bei Ausbleiben einer Reaktion ggf. nach Entfernen einer Füllung oder Krone ohne örtliche Betäubung erneut getestet werden

Der Reaktionstest auf Kälte ist positiv, wenn das Zahnmark funktionsfähige Nerven hat. Ein positiver Kältetest kann auf ein lebendes Zahnmark hinweisen.  Einschränkungen der Zuverlässigkeit eines positiven Kältetests ergeben sich manchmal durch

• Reaktionen von z.B. ängstlichen Patienten nicht als Reaktion seines Zahnes, sondern vorauseilend und damit verwirrend bedingt durch die Erwartungshaltung des Patienten
• gleichzeitig lebende und tote Teilbezirke des Zahnmarks in einem Zahn führen zu widersprüchlichen Reaktionen
• verzögerte oder ausbleibende Reaktion z.B. unter Reizdentin, unter Füllungen und unter isolierenden Kronen
• Einnahme von Schmerzmitteln, Rauschmitteln, Drogen, Medikamenten
• Nervenerkrankungen
• eine Vielzahl von Allgemeinerkrankungen

Die Treffsicherheit des Kältetests liegt abhängig von der Präzision der Aussagen des Patienten bzw. der Patientin und von der Sorgfalt der Durchführung zwischen 60% und 80%. Ein erstaunlich guter Wert in Anbetracht der genannten Störfaktoren.
Diverse High-Tech-Geräte wie Pulsoximetrie, Dopplersonografie, Laser und weitere Geräte haben sich bislang nicht als geeignet erwiesen, den Kältetest zu ersetzen. In vielen Fällen (Kronen, Füllungen) sind sie zudem gar nicht einsetzbar. Mit deutlichem Abstand am genauesten ist zahlreichen wissenschaftlichen Untersuchungen zufolge trotz der bekannten Schwächen ein geduldig, sorgfältig und sauber durchgeführter Kältetest. In Zweifelsfällen ist der Kältetest mehrfach zu wiederholen, am selben Tag und ggf. erneut an Folgetagen.

Tasten und Klopfen
Mit Tasten und Klopfen lassen sich hilfreiche Hinweise gewinnen. Klopfempfindlichkeit eines Zahnes deutet darauf hin, dass sich unter der Wurzel im Knochen eine aktive Entzündung befinden kann. Überlastung als weitere mögliche Ursache muss jedoch ausgeschlossen werde. Siehe hierzu Punkt Funktionsbefund

5. Röntgendiagnostik, Folgeschäden nach Absterben des Zahnmarks

Auf Röntgenbildern erkennbar sind häufig

• Karies unter Füllungen und Kronen sowie in Zahnzwischenräumen
• stark undichte Füllungen und Kronen
• selten Frakturen in fortgeschrittenen Stadien
• oft die Spätfolgen eines abgestorbenen Zahnmarks. Dazu gehören entzündlich zerstörte Knochengebiete (auch "Granulome" oder "apikale Läsionen" genannt), Zysten und Fistelgänge
• Wurzelfüllungen, Wurzelstifte und Wurzelschrauben

6. Grenzen der Röntgen-Diagnostik

Nicht auf Röntgenbildern erkannt werden können

• mikroskopische Undichtigkeiten an Füllungen und Kronen
• Risse und Sprünge in der Zahnsubstanz
• meist nicht Wurzellängsfrakturen
• eine Entzündung oder ein Absterben des Zahnmarks.

Wo die Grenze der Diagnostik genau liegt, hängt auch von der Qualität der Röntgenuntersuchung ab.

Mehr dazu: Siehe

• Digitales Röntgen
• 2-D vs 3-D-Röntgen-Möglichkeiten
• Fallbeispiele zur Röntgendiagnostik

7. Parodontalbefund

Mit einem Parodontalbefund werden Taschentiefen (=Sondiertiefen), Zahnlockerungen, Zahnfleischrückgänge (=freie Zahnhälse = Rezessionen) ausgemessen. Der Zahnarzt klärt damit, ob etwa verborgene Verbindungen zwischen Erkrankungen im Zahnbett (=Parodontitis) und krankhaften Sondiertiefen (= über 3,5mm) einerseits und Erkrankungen im Zahnmark andererseits bestehen. Der Fachausdruck dafür ist Endo-Paro-Läsion.
Mehr dazu: Siehe Wurzelbehandlung - Endo-Paro-Läsionen

8. Funktionsbefund

Ein Funktionsbefund klärt, ob Schmerzen durch Fehlbelastungen verursacht sein können.
Kaufunktion und Kaubelastung sowie Fehlfunktionen und Fehlbelastungen sind zu prüfen. Sie können Schmerzen auslösen, die mit einem schmerzenden Zahnmark verwechselt werden können. Zähneknirschen, -reiben, -spielen und -pressen sind zu analysieren. Sollte eine gewohnheitsmäßige Überlastung vorliegen, so muss sie unter intensiver Mitwirkung des Patienten erkannt und ausgeschaltet werden. Der Zahn kann sich oft vollständig erholen und eine Wurzelbehandlung wird vermieden.

Wird der soeben beschriebene Zusammenhang übersehen und von den gerade genannten Möglichkeiten abweichend doch eine Wurzelbehandlung durchgeführt, besteht die Gefahr, dass auch bei einer fachlich und technisch perfekt durchgeführten Wurzelbehandlung die Schmerzen weiter bestehen. Diagnose und Therapie werden dann kompliziert, es können sich lange Leidenswege ergeben.

Funktionsuntersuchungen und funktionstherapeutische Maßnahmen sind nicht Bestandteil der kassenzahnärztlichen Versorgung.

9. Operationsmikroskop

Immer wenn nach den bisher aufgeführten Schritten noch keine sichere Diagnose möglich ist, kann das Operationsmikroskop entscheidend weiterhelfen.

Die überragende optische Qualität unseres Operationsmikroskops im Verein mit der gleichermaßen hervorragenden Ausleuchtung mit 40-facher Helligkeit des Sonnenlichtes und der bis zu 25-fachen Vergrößerung erlaubt uns in folgenden patientenrelevanten Bereichen eindeutige Diagnosen bei:

• Frakturen jeder Art an Zahnkronen und Zahnwurzeln von außen und von innen auch in der Tiefe des Wurzelkanals im Frühstadium - lange bevor Schmerzen auftreten
• verborgener Karies unter Füllungsrändern, Kronenrändern, in Zahnzwischenräumen, unterhalb des Zahnfleischsaumes, in dunklen und schwer zugänglichen Mundpartien, u.a. hinten und innen
• verborgenen Undichtigkeiten bei Füllungen, Kronen und Wurzelfüllungen
• Suchen und Erschließen von verborgenen Wurzelkanälen
• Auffinden und Reparatur von Perforationen
• Auffinden und Entfernen von abgebrochenen Wurzelkanalinstrumenten
• Auffinden und Überwinden von Stufen im Wurzelkanal
• Auffinden und Entfernen von Fremdkörpern wie z.B. Splittern, Füllungsresten, Dentikeln uvm
• Fundierte Beurteilung der Erhaltungsfähigkeit von Zähnen

Mehr dazu: Siehe

Operationsmikroskop
Mikroskopische Diagnosen           
Längsrisse - Längsfrakturen          
Anatomische Besonderheiten
Wurzelbehandlungen
Revisionen
Mikrochirurgische Wurzelbehandlung

Untersuchungen mit dem Operationsmikroskop sind nicht Bestandteil der kassenzahnärztlichen Versorgung.

10. 100%ig sichere Diagnose?

Die einzige sichere Untersuchung mit 100% Trefferquote ist die sogenannte feingewebliche (=histologische) Untersuchung. Sie erfolgt nach Entfernung des Zahnmarkes und nach dem Fixieren und Anfärben des entfernten Gewebes unter dem Mikroskop des Pathologen. Also ist leider die Diagnose nicht mit dem Erhalt des Zahnmarks vereinbar. Sie setzt eine Wurzelbehandlung oder die Zahnentfernung
zur Gewinnung des Untersuchungsmaterials voraus und hat somit rein akademischen Charakter und ist zu 100% praxisfern.

Wir wollen vor der Wurzelbehandlung wissen, ob sie notwendig ist oder nicht.
Auf die Richtigkeit der Entscheidung müssen Sie sich verlassen können. Ihr behandelnder Zahnarzt auch. Daher versuchen wir Ihnen hier die komplexen Zusammenhänge möglichst genau vor Augen zu führen.

Und Sie verstehen nun sicher auch, warum nicht jede Diagnose „Sekundensache“ sein kann und

• dass nicht immer am Ende des ersten Termins eine Diagnose feststeht
• dass vor jeder Behandlung eine sichere Diagnose stehen muss
• dass die schwierigsten Diagnosen genau dann gebraucht werden, wenn eine vorschnelle Therapieentscheidung auf einer unsicheren oder sogar falschen Diagnose fußt
• dass nicht nur beim Internisten, sondern auch beim Zahnarzt die Diagnose zehnmal länger dauern kann als die Therapie. Schließlich kann sich nach einer gewissenhaften Diagnose herausstellen, dass gar keine Wurzelbehandlung notwendig ist, sondern nur ein kleiner Eingriff, wie etwa ein Schleifstrich zur Anpassung einer Kaufläche oder eine Empfehlung zum Verhalten.

Bei der Diagnostik und jeder Behandlung kommt es immer auf das teamorientierte Zusammenwirken von Patient bzw. Patientin und Zahnarzt an – so können wir unsere Rolle als „Problemlöser” für Sie als Patienten am besten erfüllen.

11. Die Quintessenz aller Untersuchungen

Wir bleiben auf die zuvor beschriebenen nicht ganz fehlerfreien Untersuchungsmethoden angewiesen. Ein Grund mehr für Patient und Zahnarzt, gemeinsam unter gewissenhafter und konzentrierter „Zusammenarbeit“ die größtmögliche diagnostische Sicherheit anzustreben.
Am Ende steht eine Entscheidung zur Notwendigkeit der Wurzelbehandlung:
Ja oder nein. Für einen Zahn - oder selten auch für mehrere.

12. Schmerzbeseitigung - Behandlungsmöglichkeiten für das Zahnmark

Sichere Beseitigung der Schmerzen ist auf drei Wegen möglich:

• vorübergehend mit Schmerzmitteln unter nicht unerheblichen Risiken und Nebenwirkungen,  besonders bei längerfristiger Anwendung
• mit einer fachgerechten Wurzelbehandlung am richtigen Zahn beim Spezialisten
• durch die Entfernung des ganzen Zahnes

Ihr Zahnarzt für
Mikroskopische Endodontologie und Zahnerhaltung
Dr. Martin Eggert, M.Sc.