Konservative unblutige Korrektur einer fehlgeschlagenen Wurzelspitzenresektion (Orthograde Revision)

Es gelten alle Aussagen, die zuvor schon über Revisionen und über das Entfernen von Wurzelstiften gemacht wurden. Solche Zähne profitieren angesichts der bereits eingetretenen Verluste an Zahnsubstanz besonders von einer schonenden Behandlung. Wenn es möglich ist, sollte nicht noch ein weiteres Mal chirurgisch eingegriffen werden.

Resezierte, also Zähne, an denen eine Wurzelspitzenresektion (=WSR) vorgenommen wurde, sollten von der Wurzelspitze her gefüllt worden sein. Wenn dies ohne Mikroskop geschehen ist, so ist die Dichtigkeit nicht zu gewährleisten. Es ist in vielen Fällen möglich, die von der Außenseite angebrachte Füllung von innen durch den Zahn schonend zu entfernen, den Zahn komplett zu desinfizieren und dann neu aufzubauen. Ein Langzeitprovisorium kann dann erforderlich sein.

Die Prognose hängt wesentlich davon ab, ob die Menge und Struktur der vorhandenen Zahnsubstanz für die neue Versorgung eine gute Langzeitprognose erlaubt. Sollte dies nicht der Fall sein, ist einem Implantat der Vorzug zu geben.

Der Aufwand für den Erhalt eines resezierten Zahnes ist geringer als für ein Implantat. Mit einem Implantat verbinden sich die Unannehmlichkeiten der vorübergehenden Zahnlücke und auf lange Sicht die Risiken der Periimplantitis. Darunter versteht man - analog zur Parodontitis - die entzündliche Zerstörung des Knochens rund um das Implantat mit der Folge, dass das Implantat verloren geht.

Mehr zur Periimplantitis: Downloads/Linkliste - Periimplantitis Information der MH Hannover

Vorteile des Zahnerhalts:

  • Der eigene Zahn hat einen natürlichen vertikal geschwungenen Zahnfleischsaum. Der Zahnfleischsaum ist seit Jahrzehnten in Funktion. Der Zahnfleischsaum um ein Implantat hingegen ist neu und die Implantatschulter ist nicht geschwungen, sondern horizontal kreisrund. Gerade im sichtbaren Bereich der oberen Frontzähne ist der Unterschied deutlich. Zwar können mit vielen Sitzungen, Geduld und hohem Aufwand Papillen - also ein künstlich wieder geschwungener Zahnfleischsaum - manchmal nachträglich an Implantaten geschaffen werden, aber die Pflege ist dann deutlich komplizierter als am eigenen Zahn. Pflegeprobleme sind ein Hauptfaktor für Periimplantitis.
  • Mit dem eigenen Zahn und der Herstellung der Krone durch das Labor bleibt die Patientin und der Patient frei von den Begleiterscheinungen und Risiken eines oder mehrerer chirurgischer Eingriffe. Bis nach dem Zahnverlust ein Implantat belastet werden kann, vergehen viele Monate.
  • Die komplette endodontologische Sanierung eines bereits erfolglos mit Wurzelspitzenresektion vorbehandelten Zahnes erfolgt in einigen Stunden. Wer sich dafür entscheidet, freut sich längst über seine neue Krone auf dem geretteten Zahn, während im Fall der Zahnentfernung und nachfolgender Implantation noch nicht einmal die erste Wunde verheilt ist, geschweige denn die weiteren. Die Operationsbedingungen und Heilungschancen sind für ein Implantat in solchen Fällen zudem oft deutlich eingeschränkt durch die Knochenverluste und narbige Einschränkungen der Durchblutung als Folge der Wurzelspitzenresektion.

Fallbeispiel 1

48-jährige Patientin, Zahn 26. Wurzelbehandlung im Alter von 26 Jahren.  Wurzelspitzenresektion
mit 34 Jahren. Zeitgleich erfolgten auch Wurzelspitzenresektionen an den Zähnen 25 und 27. Nachfolgend wurden die Zähne 25,26 und 27 überkront.

Seitdem ereigneten sich regelmäßig 10 bis 20mal pro Jahr Schmerzattacken. Verschiedene Zahnärzte wurden Jahr um Jahr immer wieder um Hilfe gebeten. Die Patientin erhielt ausnahmslos beruhigende, beschwichtigende oder Hilflosigkeit signalisierende Auskünfte, jedoch keine Behandlung.  Neben Schmerzmittel wurde als einzige Option angeboten, die Zähne zu entfernen.  Beim Erstkontakt mit unserer Praxis entstand das folgende Röntgenbild - 14 Jahre nach Wurzelspitzenresektion an 25,26 und 27.

Diffuse, ausstrahlende Schmerzen im Kiefer, in der Wange, in der Augenregion und an der Schläfe links mit wechselnder Intensität seit vierzehn Jahren.

Röntgenbefunde:
Zahn 24 undichte Füllung und Sekundärkaries (orangener Pfeil)
Zahn 25 undichte Füllung mit Sekundärkaries, Zustand mit reinfizierter Wurzelfüllung nach WSR (orangene Pfeile)
Zahn 26 undichte Krone mit Sekundärkaries, Zustand mit reinfizierter Wurzelfüllung nach WSR.

Nur drei Kanäle sind behandelt, daher Verdacht auf nicht erkannten unbehandelten vierten Wurzelkanal (=MB2)
Zahn 27: undichte Krone mit Sekundärkaries, Zustand mit reinfizierter Wurzelfüllung nach WSR
Wurzellängsfraktur (violette Pfeile) und kariöse Zerstörung, zusätzlich chronisch entzündlicher Knochendefgekt über einer Wurzel (rote Pfeile)); der Zahn ist nicht erhaltungsfähig.

Retrograde ( = von der Rückseite angebrachte) Wurzelfüllungen fehlen an allen drei resezierten Zähnen vollständig. Ein Versuch der Abdichtung wurde nicht gemacht.

Erneutes Röntgenbild nach Entfernen der Krone an Zahn 26 und der Aufbaufüllung: das Ausmaß des Substanzverlustes wird deutlich. Chronische Entzündung im Knochen über der vorderen äußeren Wurzel von 26 (zwischen den roten Pfeilen)
Einzeichnung des Entzündungsbezirks als Umriss
Unter Krone der undichte Aufbau -
... und die verbliebene Substanz nach Enfernen der Karies. Drei gefüllte Kanäle sind sichtbar

Unter Kofferdam wurde ein stabiler präendodontischer Aufbau erstellt und für ein Langzeitprovisorium präpariert. Eine Woche danach wurde das laborgefertigte Langzeitprovisorium mit Metallgerüst mit endgültigem hartem Zement keimdicht eingesetzt. So blieb der Zahn für alle weiteren Termine kaufähig und hygienefähig.

Im Folgetermin wurden das Langzeitprovisorium und der darunter befindliche präendodontische Aufbau eröffnet.  Die Kanaleingänge mit der alten Wurzelfüllung wurden freigelegt.

Reife, viele Jahre alte mikrobielle Besiedlung auf der Wurzelfüllung. (orangene Pfeile)
Sichtbarer Spalt (roter Pfeil) zwischen Wurzelfüllung und Kanalwand

Die Wurzelfüllung aus Guttapercha ist - auch bei perfekt sorgfältiger Ausführung - kein nachhaltiges Hindernis für Keime mehr, sobald der Schutz durch eine dichte Füllung oder Krone verloren geht.
In maximal vier Wochen nach dem Erstkontakt erreichen und infizieren- Mikroben an der vorhandenen Wurzelfüllung vorbei wandernd das gesamte Wurzelkanalsystem. Von da verbreiten sie sich weiter in den umgebenden Knochen.

20-fache Vergrößerung: Inspektion am Boden der Pulpakammer. Rechts neben der Wurzelfüllung ist ein mit Feilspänen und Geweberesten gefüllter schlitzförmiger unbehandelter Kanalanteil (="Isthmus", gelber Pfeil) sichtbar. Die roten Pfeile weisen auf einen vierten und fünften bislang unerkannten Wurzelkanal. In den unbehandelten Kanälen und im Isthmus war die Infektion schon

  • vor der ersten Wurzelbehandlung
  • während der Wurzelspitzenresektion und
  • vierzehn Jahre lang bis zur erneuten Eröffnung des Zahnes

ständig vorhanden.
Diese Infektion ist eine von mehreren Ursachen für die Schmerzen.

20-fache Vergrößerung: Der Isthmus wurde mit äußerster Vorsicht mit Miniaturbohrern eröffnet und in die Tiefe verfolgt. Im rechten Teil fanden sich zwei Kanaleingänge, welche sich in etwa 4 mm Tiefe unter dem Pulpakammerboden zu einem Kanal vereinigten.
Mit feinsten Handfeilen (Durchmesser 60 µm) wurde der Kanal (Durchmesser ca. 30 µm entsprechend 30 Bakteriendurchmessern) behutsam schrittweise unter ständigem Spülen zum Abtransport der Späne erschlossen und erweitert.
Die Hauptmenge der alten kontaminierten Wurzelfüllung wurde mechanisch entfernt. Dabei wurden auch größere Mengen von altem zersetztem und halb verrottetem Blut entfernt. Das Blut konnte aufgrund mangelhafter Blutstillung während der WSR aus dem Knochen in die resezierten Kanäle gelangen. Dort verblieb es und diente den ebenfalls dort schon von der ersten Wurzelbehandlung vorhandenen Keimen als Nahrung. Ein Grund mehr, nun endlich sorgfältig zu spülen.Mit Lösungsmittel wurden letzte Reste von Wurzelfüllmaterial aufgeweicht und aufgesaugt.

Eine von vielen Papierspitzen mit aufgesaugten Wurzelfüllmaterial. So wurde vermieden, dass unabsichtlich infiziertes Material aus dem vom Chirurgen weit offen hinterlassenen Kanalende in den Knochen austreten und die Infektion verstärken konnte. Zugleich wurde eine mechanische Bearbeitung und weitere Schwächung der schon vom Chirurgen übermäßig weit präparierten Kanalwände vermieden. Es musste so viel Substanz wie möglich erhalten bleiben.

Eine mechanische Entfernung von Keimen unterblieb somit fast vollständig. Umso wichtiger war auch hier ein hochwirksames Spülverfahren zur schonenden Desinfektion des gesamten Kanalsystems.

Eine besondere Schwierigkeit liegt darin, dass aus den nach der WSR weit offen zurückgelassenen Kanalenden - anders als bei einer "normalen" Wurzelbehandlung - sehr leicht große Mengen der Spüllösung austreten könnten, wenn nicht entsprechende Vorkehrungen getroffen würden.

Nach dem ersten Spülzyklus wurde für sieben Tage eine desinfizierende Einlage aus Calciumhydroxid in wässriger Suspension eingebracht und die Krone mit Kunststoff-Füllmaterial in Adhäsivtechnik keimdicht und kaustabil verschlossen.
Im zweiten Termin erwies sich der Zahn als beschwerdefrei. Der desinfizierende Spülzyklus wurde zur Erhöhung der Erfolgsrate erneut vollständig durchgeführt. Die Kanäle wurden getrocknet.

Steriles Kollagen wurde in schwammähnlicher Konsistenz durch die drei resezierten Kanäle geschoben. Im lockeren Gewebe hinter den Kanalenden dehnt sich das Kollagen wieder aus und bildet hinter den Kanälen eine Barriere. Die Grenze (grüner Pfeil) musste dabei exakt am Kanalende liegen. Nur so war eine vollständige Wurzelfüllung ohne Überschüsse erreichbar.

Kollagen, ein Eiweißstoff, ist wesentlicher Bestandteil menschlicher Sehnen, menschlichen Bindegewebes und auch menschlichen Zahnbeins. Innerhalb einiger Monate wird das Kollagen vom Körper aufgelöst und durch ortsständigen Knochen ersetzt.

Mit diesen Barrieren - und nunmehr ohne Gefahr des Austretens von Spüllösung - wurde nochmals sehr intensiv desinfizierend gespült und wieder getrocknet.

Die resezierten Kanäle wurden mit dem knochenfreundlichen bioaktiven Zement MTA (grüner Pfeil) gefüllt, mit Ultraschallunterstützung wurde das MTA verdichtet. Bei der WSR hatte der Chirurg beim Abtrennen die Wurzel übermäßig angeschrägt mit einem Winkel von über 45°. Akzeptabel sind maximal 10°. Denn damit

  • schwächte der Chirurg die Wurzel außen sehr
  • erzeugte zusätzliche Infektionswege über die als Kollateralschaden angeschnittenen Dentinkanälchen
  • erschwerte die MTA-Füllung, welche nun gleichfalls schräg anzubringen war

Zugleich verfehlte der Chirurg mit der Abschrägung den innen gelegenen zweiten Kanal - von dessen Existenz er nichts ahnte - in dieser Wurzel vollständig. So waren dieser Kanal und Wurzelanteil zwar am stärksten infiziert, als einziger Zahnanteil jedoch nicht von der chirurgischen Fräse beschädigt. So konnte hier ein normaler Kanalabschluss präpariert und ganz normal wie bei jeder einfachen Wurzelfüllung mit der rosa farbenen Guttapercha (blauer Pfeil) gefüllt werden.

Ein keimdichter adhäsiver Verschluss aus Kunststoff-Füllmaterial dichtet jeden Kanaleingang auf etwa 2mm Höhe gegen Reinfektion ab. Darüber wird schichtweise der Aufbau erstellt und mit Licht gehärtet.

Ein Jahr nach Behandlung:

  • Zahn 25 -gleichfalls durch eine unzulängliche WSR geschädigt - erhielt einen präendodontischen Aufbau, eine Langzeitprovisorium, eine Revision mit MTA-Wurzelfüllung und zusätzlich einen Zirkonoxid-Wurzelstift zur stabileren Verankerung des Aufbaus und der Krone.
  • Die Langzeitprovisorien 25 und 26 erfüllen weiterhin ihren Zweck.
  • Die Zähne 25 und 26 sind beschwerdefrei und werden beim Kauen normal belastet  und beansprucht. Die Entzündungsherde sind ausgeheilt.
  • Zahn 24 erhielt eine Kunststoff-Füllung.
  • Zahn 27 musste aufgrund der Längsfraktur entfernt und durch ein Implantat ersetzt werden.

Röntgenbild drei Jahre und zehn Monate nach der Behandlung. Die Zähne 25 und 26 sowie das Implantat 27 tragen seit zwei Jahren vollkeramische Einzelkronen. Die Zähne 24 und 28 haben neue Füllungen. Alle Zähne sind beschwerdefrei und voll belastbar.

Zum Vergleich noch einmal das Röntgenbild vor Behandlungsbeginn.

Drei Jahre und zehn Monate nach Behandlung - von innen
Drei Jahre und zehn Monate nach Behandlung - von außen

Fallbeispiel 2

Die Vorgeschichte:


Patient: 49 Jahre, männlich.
27 Jahre vor der Erstvorstellung in unserer Praxis erhielten die Zähne 11 und 12 eine Wurzelbehandlung.
Es bildete sich einige Monate später eine Zyste und ein Abszess.
Eine Wurzelspitzenresektion wurde an beiden Zähnen durchgeführt.


Ein Jahr später war die Zyste doppelt so groß. Die Zähne waren stark gelockert. Es gab starke Beschwerden. Es wurde eine erneute Wurzelspitzenresektion an 11 und 12 durchgeführt. Dabei wurden die Wurzeln nochmals gekürzt und am Kanalende eine neue Wurzelfüllung aus Glasionomerzement angebracht. Das entsprach damals dem Stand der Technik. Als Gründe für den vorangegangenen Behandlungsmisserfolg verzeichnen die Unterlagen bei der ersten Wurzelbehandlung:

  • Mangelhaft durchgeführte Aufbereitung und Desinfektion

bei der zweiten Behandlung, der Wurzelspitzenresektion:

  • Nichterkennen und Nichtbehandeln eines schlitzförmigen Kanalprofils mit einem weiter bestehenden Infektionsweg
  • unpräzise Arbeitsweise bei der Anbringung der Füllungen am Kanalende

Die Beschwerden verschwanden. Die Zyste heilte aus. Die Zähne wurden wieder fest. Sie erhielten neue Kronen.

Aktueller Befund:


2011 entstanden nach 25 beschwerdefreien Jahren erneut Schmerzen an Zahn 11. Der Patient wünschte weiterhin seine Zähne zu behalten. Mit umfassender Diagnostik wurden zunächst alle anderen denkbaren Schmerzursachen ausgeschlossen.


Es blieb als Schmerzursache eine erneute Infektion, verursacht durch Keime, die im Zahn die 25 Jahre überlebt hatten und jetzt wieder vordrangen. Die auf früheren Röntgenbildern sichtbare Füllung am Kanalende war nun nicht mehr sichtbar. Der Zement hatte sich aufgelöst. Damit war der Weg für eine erneute Infektion frei.

Ausgangssituation Februar 2011

Die Zähne 11 und 12 haben Kronen und Stiftaufbauten aus Metall.
12 hat viel Substanz verloren durch einen dicken Wurzelstift. Weitere Substanz ging verloren durch die falsche Richtung der Stiftbohrung. (Blauer Pfeil)
11 hat viel Substanz verloren durch eine 1984 gesetzte und bald wieder entfernte sehr dicke Schraube. (Orange Pfeile) Die Wurzel von 11 ist stark gekürzt durch die vorangegangenen Wurzelspitzenresektionen. Die gelben Pfeilspitzen zeigen etwa auf die ursprünglichen Wurzelspitze.

Behandlungsplan

Eine erneute Wurzelspitzenresektion schied als Option aus, da weiteres Kürzen der Wurzel nicht vertretbar ist. Auch wäre eine vollständige Desinfektion des Wurzelkanals nicht möglich, bevor nicht alles alte Material als Anheftungszone und Nährboden der Keime vollständig entfernt ist.

Daher fiel die Entscheidung, Krone, Stiftaufbau und Wurzelfüllung komplett zu entfernen. Damit ist der Kanal zum Knochen hin weit offen. Vorkehrungen sind notwendig, um bei Spülen und Desinfizieren zwar den Kanal vollständig zu desinfizieren, zugleich aber ein Austreten der Spüllösungen und dadurch mögliche Gewebeschäden zu vermeiden.

Die Lösung liegt in einer später sich selbstauflösenden Membran aus Kollagen als Barriere am Kanalende. Diese ist so exakt anzubringen, dass beiden Ziele erreicht werden, obwohl sie auf den ersten Blick unvereinbar scheinen.

Zudem ist der Zahn schon weit aufbereitet und hat durch eine frühere dicke Schraube viel Substanz verloren. Substanzverluste durch weiteres Aufbereiten des Kanals sind zu vermeiden.
Erfolgsfaktoren der Behandlung sind:

  • Maximale Schonung der massiv vorgeschädigten Substanz
  • Optimale desinfizierende Spülung mit mehrfach erhöhtem Einsatz an Spülmenge und Spülzeit
  • Dauerhafte Abdichtung des Kanals mit gewebeverträglichem Zement (MTA)
  • Stabilisierung der Zahnsubstanz und Minimierung der stark erhöhten Frakturrisiken durch Klebetechnik
  • Präzise, hochbelastbare und schonende Stiftverankerung
  • den Zahn weit genug und sehr präzise umfassende Kronenpräparation
  • Hochpräzise (Toleranz 0,01 mm) Anpassung der Funktionsflächen und Vermeiden jeglicher Fehlbelastungen
Blick bis zum Knochen (Pfeil) während des Spülvorgangs
Die neue Abdichtung aus dem dauerhaften und sehr knochenfreundlichen Zement MTA
Der neue Wurzelstift ist eingeklebt
 
Aufbau im Rohzustand
Röntgenkontrolle mit MTA (grüner Pfeil)
Wurzelstift aus Zirkonoxid (blauer Pfeil)
Aufgefüllter Defekt durch frühere Fehlbohrung (orange Pfeile)
Fertiger Aufbau und Kronenpräparation. Die Zahnsubstanz wird 1,5mm weit ringsum gefasst. Da Zahn 12 beschwerdefrei ist, wird nur die Krone erneuert, der Stiftaufbau bleibt bestehen.
2012 – ein Jahr nach Behandlung. Es bestehen keine Beschwerden. Die Zähne sind fest. Das Zahnfleisch ist gesund und blutungsfrei. Der Knochen ist intakt.
2014, drei Jahre nach Behandlung. Der Befund ist gleichbleibend seit 2011.
Drei Jahre nach Behandlung.
 
2018, 7 Jahre 6 Monate nach Behandlung.
2018, 7 Jahre 6 Monate nach Behandlung.

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