Mischformen von endodontischen und parodontalen Entzündungen (Endo-Paro-Läsionen)

A) Echte Endo-Paro-Läsionen (= endodontische Ursache)

Echte Endo-Paro-Läsionen entstehen, wenn Keime in die Zahnkrone eindringen und das Zahnmark infizieren, meist als Spätfolge einer Karies. Im Wurzelkanal entsteht eine Entzündung des Zahnmarks, welche aus dem kleinen Loch an der Wurzelspitze austreten und den umgebenden Knochen befallen kann. Der - für den Patienten anfangs meist nicht spürbare - langsame Knochenabbau kann im Röntgenbild sichtbar sein.  Regelmäßige Kältetests an allen Zähnen im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen helfen dabei, solche Zähne zu erkennen, lange bevor sie Schmerzen verursachen. Wurde dies versäumt, so flammt die Entzündung irgendwann plötzlich akut auf und es entstehen Schmerzen. Der entstehende Eiter sucht sich in einigen Fällen Abfluss entlang der Wurzeloberfläche zum Zahnfleischsaum - dabei bildet sich innerhalb weniger Tage - eine tiefe, schmale „Tasche“. Daraus entleert sich auf Druck oder spontan Eiter oder Sekret. Echte Endo-Paro-Läsionen entstehen - im Gegensatz zu einer reinen parodontalen Infektion - schnell und zerstören das Gewebe. Auf der Wurzeloberfläche bleiben bei der echten Endo-Paro-Läsion regenerationsfähige Gewebereste zurück. Daher darf die Tasche nicht mit der Curette, d.h. mit einem kleinen scharfen Schaber, ausgekratzt werden. Die Therapie besteht allein in einer Wurzelbehandlung. Kontrollen erfolgen in kurzen Intervallen, bis die Tasche ausgeheilt ist. Die Sekretion von Eiter endet meist rasch. Schon nach wenigen Tagen schließt sich in der Regel die Haut über dem Defekt. Der Knochen braucht bis zu zwei Jahre Zeit für die Regeneration. Sie sollte mit Röntgenbildern überwacht werden.

Parodontalchirurgische und chirurgische Maßnahmen sind nicht erforderlich und müssen unterbleiben: Würde die endodontische Ursache nicht erkannt und irrtümlich eine sehr viel mehr verbreitete (über 50% der Bevölkerung über 40 Jahre)  marginale Parodontitis diagnostiziert, ergäbe sich ein Problem: Die gängige parodontale Taschenbehandlung würde Keime aus der Mundhöhle in großer Zahl auf die Wurzeloberfläche befördern und die regenerationsfähigen Zellen zerstören. Baldiger Zahnverlust wäre die Folge.

Fallbeispiel 1 - echte Endo-Paro-Läsion

Der 40-jährige Patient war zuvor über viele Jahre bei Routinekontrollen mit gesundem entzündungsfreiem Zahnfleisch und normalen Sondiertiefen von 1 bis 2 mm erschienen. Plötzlich traten an Zahn 47 (zweiter Backenzahn unten rechts) starke Beschwerden auf. Beim Kältetest erwies sich der Zahn als asensibel. Unter einer sehr großen Füllung war das Zahnmark somit abgestorben (Pulpanekrose).

Messaufnahme                                                             Kontrolle nach Wurzelfüllung


Drei Tage nach der Aufbereitung der Wurzelkanäle war der Patient völlig schmerzfrei. Es entleerte sich kein Eiter mehr. Die Sondiertiefe ging zurück und war nach sieben Tagen wieder normal bei 2 mm. Die Tasche wurde nicht behandelt. Antibiotika wurden nicht verwandt. Der Zahn wurde wieder fest (Lockerungsgrad 0) und normal belastbar.
Sechs Monate nach der Wurzelbehandlung wurde der Zahn überkront, um einem Bruch der dünnen Zahnwände vorzubeugen.

Verlaufskontrolle nach 8 Monaten. Die Regeneration des Knochens ist weit fortgeschritten.
Verlaufskontrolle nach 3 Jahren: Der Knochen ist vollständig wiederhergestellt.
Zustand nach drei Jahren. Der Kronenrand spart mit voller Absicht zum Zweck guter Kontrollmöglichkeit die Zone (Pfeile) aus, an der damals der Taschenausgang lag. Die Sondiertiefe beträgt jetzt an der Stelle 1,5 mm, wo sie zu Behandlungsbeginn 13 mm betrug.

Fallbeispiel 2

Patient: männlich, 66 Jahre

Endo-Paro-Läsion an Zahn 46                     11mm Sondiertiefe in Endo-Paro-Läsion

Es besteht zugleich eine alle Zähne betreffende fortgeschrittene marginale Parodontitis. Die Diagnose und Abgrenzung der Ursachen ist daher komplizierter als in Fallbeispiel 1.
Die systematische Behandlung der marginalen Parodontitis erfolgte gleichzeitig mit der Behandlung der Endo-Paro-Läsion an Zahn 46 in der gesamten Mundhöhle.

2 Monate später, Sondiertiefe nur noch 2 mm statt zuvor 11mm
Vollständige Regeneration 2 Jahre später

B) Paro-Endo-Läsion (= parodontale Ursache)

Marginale Parodontitis entsteht hauptsächlich als Folge von Versäumnissen bei der Mundhygiene und in der regelmäßigen parodontalen Vorsorge.  Unter solchen Bedingungen löst die sich etablierende bakterielle Mischinfektion - zunächst meist unsichtbare - Mikroblutungen am Zahnfleischsaum aus. Zahnarzt und/oder Prophylaxe-Fachkraft erkennen durch Anfärben der Plaque, durch Erheben eines Blutungsindex und durch Tasten mit der Parodontalsonde den Zustand des Zahnfleischs und des Zahnhalteapparates.
Anfärben der bakteriellen Zahnbeläge (=Plaque) und täglich gezieltes Entfernen der Plaque rings um jeden Zahn am Zahnfleischsaum - unbedingt auch mit Zahnseide - ist die beste Vorbeugung. In Frühstadien der marginalen Parodontitis wird mit professioneller Zahnreinigung und optimierter häuslicher Mundhygiene rasche Heilung erreicht. Mittlere und fortgeschrittene parodontale Taschen erfordern zusätzlich parodontalchirurgische Maßnahmen. Regelmäßige Parodontalstatus-Untersuchungen im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen filtern solche Zähne im Frühstadium heraus - viele Jahre bevor es problematisch werden kann.
Wurde all dies unterlassen, so kann eine Paro-Endo-Läsion entstehen:
Bei Paro-Endo-Läsionen ist der Infektionsweg der Keime genau in Gegenrichtung verlaufend im Vergleich zum Infektionsweg bei der Endo-Paro-Läsion. Aus einer Parodontitis entwickelt sich bei großen Taschentiefen von unten, d.h. von der Wurzelspitze aufsteigend, eine Infektion des Zahnmarkes. Die Prognose des Zahnes ist dann wesentlich schlechter, weil eine Regeneration des Zahnhalteapparates meist nicht eintritt. Als Unterstützung eines parodontalchirurgischen Erhaltungsversuches kann eine endodontische Behandlung gelegentlich notwendig sein.

Fallbeispiel 3

Patient: weiblich,  45 Jahre

Eine echte Paro-Endo-Läsion ist aus der parodontalen Tasche (orangene Pfeile) entstanden. Der Knochen fehlt bis zur Wurzelspitze. So können Keime aus der parodontalen Tasche das Zahnmark infizieren und von unten im Zahninneren aufsteigen. Im Bereich der Zahnkrone besteht dagegen keine Möglichkeit zum Eindringen von Keimen. Es kann zu akuten Schmerzen im Zahnmark kommen, während die Tasche jahrelang zu 98% völlig schmerzfrei und unbemerkt bleibt. Aufgelagert auf der Wurzeloberfläche sind die für eine chronische Parodontitis typischen Konkremente (rote Pfeile). Konkremente sind mineralische Ablagerungen aus Blutbestandteilen und entstehen über viele Jahre hinweg.
2 Jahre nach Wurzelbehandlung:

Die Wurzelbehandlung wurde, wie mit dem Überweiser abgesprochen, nur in der vorderen Wurzel durchgeführt. An der Trennstelle wurde unmittelbar nach der Wurzelfüllung in einem Termin unter Kofferdam eine keimdichte Kunststoff-Füllung (grüner Pfeil) mit dem OP-Mikroskop von innen angebracht. Die hintere Wurzel sollte nach der Wurzelbehandlung aufgrund des fast vollständigen Knochenverlustes entfernt werden - bei Erhalt der Zahnkrone. So konnte Zahnersatz vermieden werden.
Der überweisende Parodontologe hat sodann im Verlauf seiner Parodontalbehandlung den größten Teil der hinteren Wurzel abgetrennt und die Konkremente entfernt – allerdings ohne Mikroskop. Dabei blieb unbemerkt: Ein ca. 5 mm langer dünner spanförmiger Teil der hinteren Wurzel (rote Pfeile) wurde nicht entfernt. Dieser spanförmige Zahnteil konnte nun vom Patienten nicht mehr gereinigt werden. Die sich hier anheftenden Keime bahnten daher dem nächsten Schub der Parodontitis den Weg. Es erhöht sich auch das Risiko für Wurzel-Karies und nachfolgenden Zahnverlust.
Die Trennstelle sollte immer völlig glatt sein. Die Empfehlung, in einem zweiten mikrochirurgischen Eingriff den Rest der Wurzel zu entfernen, wurde bisher nicht umgesetzt.

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