Bei der konventionellen Methode können Längsfrakturen nicht ausgeschlossen werden. Die Feinstrukturen der Anatomie bleiben unerkannt. Im Vergleich zur mikrochirurgischen Methode wird der Zahn oft mehr gekürzt und noch dazu mit einem schrägen Abtrennen der Wurzel weiter geschwächt.
Zugleich legt die Abschrägung Dentinkanälchen frei, die oberhalb der neuen Wurzelfüllung enden. Keime können über diese Kanälchen wie vor der Operation aus dem Wurzelkanal in die Umgebung gelangen und umgekehrt.
Die Dichtigkeit einer retrograden Füllung kann ohne Mikroskop nicht überprüft werden. Der Versuch einer Abdichtung von der Rückseite mit einer retrograden (= am Wurzelende während der WSR eingebrachte) Füllung wird in Deutschland selten unternommen. Kurzfristig mag Schmerzlinderung oder sogar Schmerzfreiheit eintreten. Die im Zahninneren zurückgelassenen Keime werden sich jedoch weiter vermehren. Der erneuten Ausbreitung der Infektion - aus dem Wurzelkanal heraus - in die Umgebung steht dann nichts entgegen. Ein langfristiger Erfolg ist nicht zu erwarten.

Patienten berichten, dass ihnen nicht nur in einer Praxis, sondern auch beim Erfragen einer Zweit- und Drittmeinung mehrfach die Zahnentfernung als einzige Möglichkeit dargestellt wurde, wenn eine Wurzelspitzenresektion (=WSR) nicht das gewünschte Ergebnis erzielt hat und der Zahn danach weiter mit Entzündungsanzeichen und/oder Schmerzen sich bemerkbar macht.

In der Mehrzahl dieser Fälle gibt es nicht nur eine, sondern sogar mehrere Möglichkeiten des Zahnerhaltes, aus denen die jeweils geeignetste auszuwählen ist.

Mögliche häufige Ursachen für das Scheitern einer Wurzelspitzenresektion können sein:

  • Fortbestehen einer Infektion im Wurzelkanalsystem
  • das Fehlen einer retrograden Füllung
  • undichte retrograde Füllung
  • nicht erkannte Wurzelkanäle
  • verborgene Wurzel-Längsfraktur
  • nicht erkannte anatomische Besonderheiten
  • u.v.m.

Wird die Ursache der Infektion erkannt und substanzschonend beseitigt, so ergibt sich für den betroffenen Zahn eine sehr gute Prognose.  Nach dem jeweiligen Analyse-Ergebnis bieten sich folgende Möglichkeiten:

  1. Abwarten und nichts tun
  2. Zweit-Wurzelspitzenresektion (im Folgenden Zweit-WSR genannt)
  3. orthograde (= nichtchirurgisch von oben durch die Zahnkrone erfolgende) Revision nach Wurzelspitzenresektion,
  4. Kombination von orthograder Revision nach Wurzelspitzenresektion mit Zweit-WSR (seltene Ausnahme)
  5. Wurzelamputation
  6. Hemisektion
  7. Prämolarisierung
  8. Zahnentfernung

siehe dazu auch

Revisionen - Ihre Vorteile und

Ziele und Ablauf einer Revision

Zu klären ist vor einer Entscheidung:

  • Gibt es andere Ursachen für die Beschwerden, während der verdächtigte Zahn gar nicht Auslöser der Beschwerden ist?
  • Ist eine verborgene Fraktur vorhanden?
  • Sind Füllung bzw. Krone im mikroskopischen Maßstab keimdicht?
  • Wie viel Zahnsubstanz bleibt nach dem Entfernen von Karies erhalten?
  • Wird der Zahn nach der Behandlung hygienefähig sein?
  • Wo genau befinden sich ggf. Keime?
  • Auf welchem Weg sind die Keime dorthin gelangt?
  • Wie können Keime an diesem Ort überleben und sich vermehren?
  • Warum scheiterte die erste Wurzelspitzenresektion?
  • Welche Schritte und wie viel Aufwand erfordert die Ausheilung der Infektion?
  • Wie ist die Erfolgschance für eine langfristige Sanierung?
  • Wie unterscheiden sich die Therapieoptionen bezüglich Chancen, Risiken, Funktionalität des Zahnes, Ästhetik, Hygienefähigkeit, Dauerhaftigkeit, Auswirkungen im Alltag für den Patienten bzw. die Patientin und bezüglich der Kosten?
  • Welche Auswirkungen auf das Gesamtgebiss hat der Zahnerhalt an dieser Stelle?
  • Was könnte ggf. gegen den Zahnerhalt sprechen?
  • Welche Alternativen bestehen ggf. nach dem Zahnverlust?

Digitales Röntgen

2-D vs 3-D-Röntgen Möglichkeiten

DVT= Volumentomografie

Fallbeispiele zur Röntgendiagnostik

Mikroskopische Untersuchung

Die beste Therapie ist diejenige, welche mit größter Sicherheit zum Zahnerhalt führt und zugleich die wenigsten Kollateralschäden ergibt.

Mehr: Siehe Qualifikationen in der Endodontologie  und Häufige Fragen - "Zahn erhalten oder Zahn entfernen?"

Die Erfolgsrate der mikroskopischen Wurzelspitzenresektion liegt im Durchschnitt vieler Studien bei ca. 94%.

Mehr siehe Ablauf der  Wurzelspitzenresektion?

Die Erfolgsrate bei der konventionellen Methode liegt im Durchschnitt vieler Studien – ein fachlich korrektes Vorgehen vorausgesetzt – bei etwa 59%, im Einzelfall auch deutlich darunter.

Mehr siehe Konventionelle  Wurzelspitzenresektion?

Anders herum betrachtet hat die konventionelle Methode eine um fast 600% erhöhte Rate von Misserfolgen, nämlich 41 statt 6%.

Siehe Setzer FC1, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S. J Endod. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature--part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. 2010 Nov;36(11):1757-65.

Kostenlose Zusammenfassung hier:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=(setzer)%20AND%20(comparison%20of%20traditional%20root-end%20surgery%20and%20endodontic%20microsurgery)

Untersucht wurden hier ausschließlich WSR mit retrograder Wurzelfüllung.
Seit Jahrzehnten ist bekannt, dass eine retrograde Wurzelfüllung die Prognose der WSR sehr deutlich verbessert.

Operateure in Deutschland verzichten häufig auf die retrograde Wurzelfüllung. Die Erfolgsraten in Deutschland sind erheblich schlechter als in der obigen Analyse von Setzer und Kollegen.

Eine alleinige WSR oder Zweit-WSR hinterlässt stets weiter infizierte Kanalabschnitte. Bei der WSR ist eine desinfizierende Spülung nicht möglich, da der freigelegte Knochen die Spüllösungen nicht tolerieren würde. Obendrein macht die chirurgische Maßnahme den Kanalquerschnitt größer und vermehrt die Zahl der offenen Dentinkanälchen. In den Wurzelkanal einsickerndes Blut würde für Keime einen sehr guten Nährboden ergeben. Als Folge können Keime noch leichter und noch zahlreicher als ohne WSR aus dem Zahn in die Umgebung ausbrechen und dort fortgesetzt schmerzhafte Infektionen und neue oder vergrößerte Knochenläsionen verursachen.

Es bleibt immer die Frage, wo und wann die Keime erneut einen Weg aus dem Zahn finden werden. Und je mehr ein Chirurg einen Zahn kürzt, desto weniger ist der Zahn als Kauorgan und als Fundament für Zahnersatz geeignet.

Eine Wurzelbehandlung bzw. eine Revision hingegen soll den Zahn als Ganzes erhalten und die Keime möglichst vollständig beseitigen, was mit entsprechender Sorgfalt in einem sehr hohen Prozentsatz (um die 90%) auch gelingt.

Von einer nicht revisionsbedürftigen, sauberen, keimarmen Situation darf man bei der Planung nur dann ausgehen, wenn die vor der Erst-WSR durchgeführte Wurzelbehandlung oder eine nachfolgende Revision unter Kofferdam und Mikroskop fachgerecht insbesondere mit einer lange andauernden durchdachten desinfizierenden Abschluss-Spülung erfolgte.

In allen anderen Fällen werden bei einer Zweit-WSR ohne Revision Keime im Kanalsystem eingeschlossen. Damit wird die Prognose fraglich. Doch es gibt Alternativen.

Je sicherer und schonender Wurzelstifte entfernt werden können, desto seltener wird eine WSR oder Zweit-WSR erforderlich werden. In unserer Praxis ist seit dem Jahr 2011 die Revision wie auch die Revision nach WSR so weit ausgereift, dass sie als Methode der ersten Wahl so gut wie immer den Vorzug vor der WSR und der Zweit-WSR verdient, wenn außer dem Stift kein anderes Hindernis besteht. Mit der Weiterentwicklung der Techniken und mit zunehmender Erfahrung können wir heute für die orthograde Revision 90% Erfolg vorhersagen. Nur eine Revision erlaubt eine vollständige Desinfektion des Kanalsystems. Eine Revision vor WSR ist immer notwendig, wenn keine mikrobiologisch einwandfreie Wurzelfüllung vorhanden ist.

Als Kompromiss ist eine WSR nur dann zulässig oder geboten, wenn eine Revision nicht mit vertretbarem Aufwand oder vertretbarem Risiko durchführbar ist. Die Einschätzung der Risiken hängt maßgeblich davon ab, welche Kompetenz für die schonende und sichere Entfernung vorhandener Wurzelstifte vorliegt. Mehr dazu:

Entfernen von Wurzelstiften

Nach  Wurzelspitzenresektion

Zweit-WSR

Fall 1

  • Die entzündliche Zerstörung des Knochens bestand weiter (rote Linie)
  • Die Karies an den undichten Kronen blieb unbehandelt (rote Pfeile)
  • Die undichten Wurzelfüllungen wurden nicht revidiert (orangene Pfeile)
  • Eine retrograde Abdichtung wurde nicht versucht (gelbe Pfeile)
  • Keime aus der Mundhöhle hatten ungehinderten Zugang vorbei an Kronen, Stiftaufbau, und Wurzelfüllung bis in den Kieferknochen.

Nach korrekter Revision und Erneuerung der undichten Kronen wäre eine WSR nicht notwendig gewesen.

 

Fall 2

Zahn 36, Zustand sechs Monate nach konventioneller WSR bei 25-jährigem Patienten

  • Aus einer Fistel entleerte sich Eiter (roter Pfeil).
  • Der Zahn war stark gelockert und schmerzt bei Belastung.
  • Der Zahn war um ca. 50% der Wurzellänge gekürzt worden - das ist zu viel.
  • An beiden Wurzelenden waren trichterförmige Defekte zu finden - als Spuren des Versuchs, eine Abdichtung mit ungeeigneten, zu großen Fräsen zu präparieren.
  • Eine retrograde Füllung lag nicht vor.
  • „Verirrte“ Füllmaterial-Reste (gelbe Pfeile) lagen lose neben der Wurzelspitze.

Ein Erhaltungsversuch hätte wegen der großen Substanzverluste deutlich reduzierte Erfolgschancen. Der Patient entschied sich für die Entfernung des Zahnes.


Fall 3

Nach konventioneller WSR entfernter Zahn 46, 30-fache Vergrößerung:

Präparation für eine retrograde Wurzelfüllung mit viel zu großer Fräse. Füllmaterial hätte keinen Halt gefunden.
Beide vorhandenen Wurzelkanäle wiesen undichte Wurzelfüllungen auf (rote Pfeile). Die Kanäle waren verfehlt worden, die notwendige Abdichtung unterblieb.
Nach korrekter Revision wäre eine WSR nicht notwendig gewesen.


Fall 4

Nach konventioneller WSR entfernter Zahn 15 bei 28-jähriger Patientin, 20-fache Vergrößerung.

Endabschnitt der Wurzel nach konventioneller Wurzelspitzenresektion mit folgenden Ursachen für das Fortbestehen der Infektion und damit des Zahnverlustes:

  • Die notwendige Revision der undichten Wurzelfüllung (Spalt zwischen den roten Pfeilen) erfolgte nicht
  • Unregelmäßig und mit einer viel zu großen Fräse durchgeführter Präparationsversuch einer Abdichtung, jedoch im Durchmesser viel zu groß, muldenförmig und nicht als präziser kleiner Kasten, also ohne die notwendige Verankerung für das anzubringende Füllmaterial, welches sich löste (orangene Ellipse)
  • Die notwendige Abdichtung (=retrograde Wurzelfüllung) fand nicht statt (Orangener Pfeil)

Nach korrekter Revision wäre eine WSR nicht notwendig gewesen.


Fall 5

Nach konventioneller WSR entfernter Zahn 41 bei 30-jährigem Patienten, 20-fache Vergrößerung

Folgende Gründe für den Zahnverlust sind erkennbar:

  • Die Wurzelfüllung war unvollständig. Verbliebene Hohlräume waren gefüllt mit Geweberesten und Keimen, die die Infektion weiter unterhalten haben. (Roter Pfeil)
  • Die Wurzel war sehr stark angeschrägt worden. Damit vergrößerte sich die Öffnung viel weiter, als wenn der Zahn rechtwinklig gekürzt worden wäre. Die Keime gelangten noch leichter als zuvor in die Umgebung. (rote Ellipse)
  • Der Versuch einer Abdichtung am Ende der Wurzel war nicht unternommen worden.

Nach korrekter Revision wäre eine WSR nicht notwendig gewesen.

Fall 6

Nach konventioneller WSR entfernter Zahn 16 bei 32-jähriger Patientin, 20-fache Vergrößerung

Folgende Gründe für den Zahnverlust waren erkennbar:

  • Grobe unregelmäßige Abtrennung der Wurzelspitze
  • Beim Kürzen der Wurzel sollte eine glatte Fläche entstehen.
  • An der Trennstelle fehlte die Übersicht. Es konnte keine Diagnose gestellt werden; eine Präparation für eine retrograde Füllung war nicht möglich.

Nach korrekter Revision wäre eine WSR nicht notwendig gewesen.

Fall 7

Nach konventioneller WSR entfernter Zahn 25 bei 48-jähriger Patientin, 20-fache Vergrößerung:

Folgende Gründe für den Zahnverlust sind erkennbar:

  • Die Wurzelbehandlung war mangelhaft, ein Kanal wurde nicht erkannt (roter Pfeil)
  • Die vorbereitend notwendige Revision erfolgte nicht, daher blieb der infizierte unbehandelte Wurzelkanal weiter als Infektionsherd bestehen
  • Die notwendige Inspektion der Trennstelle erfolgte nicht
  • Die notwendige Abdichtung wurde nicht versucht

Nach korrekter Revision wäre eine WSR nicht notwendig gewesen.

Fall 8

Zahn 46 bei 23-jähriger Patientin nach konventioneller WSR, Röntgenbild und Inspektion der Wurzelfüllung mit OP-Mikroskop, 20-fach vergrößert

  • Die vorbereitend notwendige Revision der ungenügenden Wurzelfüllung unterblieb
  • Zwei Wurzelkanäle blieben unerkannt und unbehandelt (rote Pfeile)
  • Die Wurzeln wurden sehr stark angeschrägt und damit neue Infektionswege durch die WSR erzeugt (rote Ellipsen)
  • Eine Abdichtung wurde bei der WSR nicht versucht (orangene Pfeile)

Nach korrekter Revision wäre eine WSR nicht notwendig gewesen.

Fall 9

Zahn 27 bei 45-jährigem Patienten vier Wochen nach konventioneller WSR

Schmerzen bestehen nach WSR verstärkt weiter.

  • Nicht wie korrekt um 3 mm, sondern um etwa 8 mm wurde die hintere Wurzel gekürzt, also um über 80% der ursprünglichen Länge. Die roten Pfeile markieren den entfernten Wurzelteil.
  • An der hinteren Wurzel entstand damit eine Verbindung zur Mundhöhle, durch die Keime aus dem Speichel nun von unten in das Wurzelkanalsystem eindringen konnten. Dieser Infektionsweg konnte nicht mehr geschlossen werden.
  • Der Versuch einer retrograden Füllung wurde nicht gemacht.

Der Zahn musste als Folge der WSR entfernt werden. Es war für uns nicht nachvollziehbar, aus welchem Grund die WSR gemacht wurde.

Fall 10

Zahn 46 bei 62-jähriger Patientin drei Monate nach konventioneller WSR

Es bestand ein Dauerschmerz, stärker als vor der WSR.  Bei Belastung verstärkte sich der Schmerz. Eine Fistel lag vor. Entzündliche Knochenläsionen fanden sich unter beiden Wurzeln. (Rote Linien)

Für das Fortbestehen der Infektion bestanden folgende Ursachen

  • Karies wurde nicht entfernt. (Roter Pfeil)
  • Die undichte Krone wurde nicht vorab durch ein Langzeitprovisorium ersetzt
  • Eine Perforation in der Wurzelgabelung wurde entweder erzeugt oder unerkannt belassen (Orangener Pfeil)Eine zweite seitliche Perforation an der Vorderwand wurde ebenfalls ignoriert (Brauner Pfeil)
  • Das Fehlen einer Wurzelfüllung in der hinteren Wurzel wurde nicht korrigiert (Gelber Pfeil)
  • Die Wurzel wurde statt im Winkel von 90 Grad in einem Winkel von ca. 45 Grad zur Längsachse abgetrennt. Damit ist eine Abdichtung von vornherein unmöglich
  • An der vorderen Wurzel wurde keine retrograde (am Wurzelende anzubringende) Füllung versucht
  • An der hinteren Wurzel wurde eine retrograde Wurzelfüllung versucht, aber:
  • Das Wurzelfüllmaterial befand sich danach neben dem Wurzelkanal. (Violetter Pfeil)

Nach korrekter Revision wäre eine WSR nicht notwendig gewesen.

Fall 11

Zahn 23 bei 48-jährigem Patienten, zwei Jahre nach konventioneller WSR

Beim vorbehandelnden Zahnarzt endete der Versuch einer Wurzelbehandlung mit einer Perforation (zwischen den orangenen Pfeilen). Der Wurzelkanal wurde nicht gefunden. Der Patient erhielt - ohne fachlichen Grund - eine Überweisung zur Wurzelspitzenresektion beim Kieferchirurgen.

Der Kieferchirurg zog die Möglichkeit einer Revision nicht in Betracht. Eine Aufklärung über Alternativen erhielt der Patient nicht. Die Erfolgschance war vorhersehbar 0,0%. Nach Kürzen des Zahnes wurde zwar ein Defekt (rote Linie) mit der Fräse erzeugt, jedoch kein Füllmaterial eingebracht. Eine entzündliche Knochenläsion entstand als Folge der WSR. (Orangene Linie)Es bestand eine Fistel mit Entleerung von Eiter (roter Pfeil im Foto rechts).

 

Fall 12

Zahn 24 drei Monate nach konventioneller Wurzelspitzenresektion bei 42-jährigem Mann

Schmerzen bestanden vor und nach der WSR gleichermaßen, dazu eine Fistel mit Eiterabsonderung.

 

Diagnostisches Röntgenbild des Hauszahnarztes vor WSR:
Ein Fistelgang entlang der gaumenseitigen Wurzel wird mit einem Stift (violetter Pfeil) dargestellt. Es erfolgte die Überweisung zum Chirurgen zwecks WSR zur Entfernung der zwei Instrumentenbruchstücke.

Diagnostisches Röntgenbild nach WSR

  • Stark vergrößerte entzündliche Knochenläsion mit Schmerzen (rote Umgrenzung)
  • Undichte retrograde Füllung in der linken längeren Wurzel, erkennbar an den dunklen kleinen Bezirken neben der Füllung (Orangener Pfeil)
  • Eine zweite retrograde Füllung sollte die stärker gekürzte rechte Wurzel abdichten, ist jedoch neben der Wurzel angebracht. (roter Pfeil)
  • Oberhalb des Wurzelstiftes bestand keine Abdichtung.

 

 

DVT mit Wurzelquerschnitt von oben: Auf zwei Seiten umgab ein Knochendefekt die gaumenseitige Wurzel.
(Rote Pfeile)
DVT-Ansicht von vorn: Der Knochendefekt erstreckte sich über die gesamte Wurzellänge. (Rote Pfeile)

 

 

 

Eiter trat aus (Pfeil)

Mikroskopische Untersuchung: Bei abgehaltenem Zahnfleischsaum wurden zwei Frakturlinien (rote Pfeile) sichtbar. Weiter herausfließender Eiter erschwerte die Darstellung.

Es bestand eine Wurzellängsfraktur. Der Zahn musste entfernt werden.

Weder Zahnarzt noch Kieferchirurg hatten die Diagnose gestellt.
Der Röntgenbefund vor WSR hätte den Verdacht einer Längsfraktur auslösen müssen.
DVT und Mikroskopische Inspektion hätten die Diagnose gesichert.

Die Chance des Chirurgen, die Fraktur während der WSR an der Wurzelspitze zu erkennen, blieb ebenfalls ungenutzt.

Der Patient erlitt sechs Monate lang Schmerzen und einen unnötigen chirurgischen Eingriff.

 

Fall 13

 

Zahn 36 acht Wochen nach konventioneller WSR bei 42-jährigem Mann.
Schmerzen ließen nach der WSR nach, traten aber nach wenigen Wochen erneut auf.
Das 2-D- Röntgenbild gibt keine Erklärung.
Eine DVT wurde vor der WSR nicht erstellt.

 

 

 

 

Ansicht der Wurzelquerschnitte von oben im DVT: Seitlich entlang der vorderen Wurzel bestand ein Knochendefekt (Roter Pfeil, rote Linie im rechten Bild). Dieser wies auf eine Wurzel-Längsfraktur hin. Im 2-D-Röntgen ist der Knochendefekt nicht sichtbar.

Der Zahn musste entfernt werden.

Die roten Pfeile wiesen auf die Längsfraktur. Eine vor der WSR angefertigte DVT hätte dem Patienten Schmerzen und die WSR erspart.

Fall 14

Zahn 16 ein Jahr nach konventioneller WSR bei 28-jährigem Patienten
Es bestanden starke Dauerschmerzen. Schmerzmittel halfen nicht.
Undichte Amalgamfüllung mit Karies

  • Die Wurzeln wurden extrem stark um ca. 50% (!) der Länge gekürzt.
  • Abdichtungen an den Kanalenden wurden nicht versucht.
  • Die markierte Wurzelfüllung weist sichtbare Spalten auf.

Nach Aufklärung wünschte der Patient Zahnerhalt mittels Revision.

Mikroskopische Diagnose nach Entfernen der Amalgamfüllung:
Karies ist rot angefärbt erkennbar.
Ein Wurzelkanal wurde bei Wurzelbehandlung und bei WSR übersehen. (Orangener Pfeil)
Drei Kanäle waren gefüllt, jedoch undicht und locker. Die mit rotem Pfeil markierte Wurzelfüllung ließ sich in einem Stück entnehmen, siehe das nächste Bild.

 

Eine von drei entfernten Wurzelfüllungen, darauf in braun und schwarz reichliche Mikrobenkolonien und Gewebereste der Pulpa, die schon bei der ersten Wurzelbehandlung hinterlassen worden waren und die WSR ebenfalls überdauert haben.

 

Zustand nach Abschluss der Revision mit MTA-Füllungen in vier Kanälen.

Nach Revision wurde der Zahn rasch schmerzfrei und voll belastbar.

Mehr: Revision nach WSR

Ablauf der Wurzelspitzenresektion

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