Qualität der Vorbehandlung

Eine Zahnfleischblutung verhindert eine präzise Abformung, die Grundlage einer präzisen Krone ist, indem Blut das Abformmaterial verdrängt. Würde eine blutige Abformung nicht entsorgt, sondern verwendet, so entstünde entsprechend der Blutmenge ein Spalt zwischen Krone und Zahn am Rand. Am Rand ist jedoch höchste Präzision erforderlich, um einen dauerhaften Ausschluss von Mikroorganismen aus dem Zahninneren zu gewährleisten.

Tägliche Reinigung der Zahnzwischenräume mit Zahnseide sorgt für gesundes blutungsfreies Zahnfleisch. Neben undichten oder überstehenden Füllungen oder Kronen ist eine Reinigung unmöglich. Hier ist daher praktisch immer Zahnfleischbluten aufzuspüren, wenn man mit einer feinen Sonde leicht an der betroffenen Zahnfleischpartie entlang streicht.

Karies und undichte Füllungen sollten so frühzeitig durch eine dichte und glatte Aufbaufüllung ersetzt werden, so dass der Patient bzw. die Patientin mindestens eine Woche vor dem Abformtermin täglich Zahnseide verwenden kann. In dieser Zeit erholt sich entzündetes Zahnfleisch, sofern die ursächlichen Mikroorganismen täglich ferngehalten werden.

Damit sind optimale Bedingungen für die neue Krone planbar und vorhersagbar.

Wenn eine alte undichte oder überstehende Krone Ursache der Zahnfleischentzündung ist, so ist ein Langzeitprovisorium der richtige Weg, gesundes Zahnfleisch zu erhalten.

Qualität der Präparation

Die Krone soll die ursprüngliche Zahnform wiederherstellen. In der Planung eindeutig festzulegen sind

  • die optimale Lage des Kronenrandes,
  • die werkstofftechnisch notwendige Materialstärke der Krone,
  • eine Einschubrichtung, also der Weg der Krone beim Einsetzen ohne Konflikte mit den Nachbarzähnen,
  • eine dauerhaft kaustabile Verankerung durch mechanische Abstützung – ähnlich der Präzision, mit der ein Schlüssel in ein Schlüsselloch passt.

Daraus ist die ideale Präparationsform definierbar. Jeder zusätzliche Substanzverlust ist zu vermeiden. Nur mit geometrisch sauberen, klar definierten Rändern werden im komplexen Herstellungsprozess bis hin zur Entfernung von Zementüberschüssen alle Schritte fehlerfrei gelingen.

Präparationen mit bloßem Auge, mit der Lupenbrille und mit dem Mikroskop unterscheiden sich in der Präzision und der Qualität sehr stark voneinander, siehe die Fallbeispiele unten.

Qualität der Abformung

Mit möglichst hoher Präzision soll die Abformung die Form des Zahnes und des gesamten Kiefers wiedergeben. Auf den Zahn bezogen sind Toleranzen von 10µm erreichbar und ergeben gute bis sehr gute Ergebnisse.

Auf den einzelnen Zahn bezogen muss die Abformung einen möglichst guten Randschluss ermöglichen, damit sich eine langfristige Abdichtung und damit eine lange Lebensdauer der Krone ergibt.

Änderbare Ursachen für Passungsdiskrepanzen am Kronenrand sind u.a. - nach Häufigkeit absteigend sortiert:

  • Unpräzise Präparation
  • Speichel am Präparationsrand
  • Blut aus Zahnfleischblutung am Präparationsrand
  • Zahnfleisch verdeckt Teile der Präparation bei Lage des Präparationsrandes unter dem Zahnfleischsaum
  • Verarbeitungsfehler beim Umgang mit Abformmaterial
  • Bewegen der Abformung nach Beginn und vor Ende des Abbindens
  • Abstimmungs- und Koordinierungsprobleme im Behandlungsteam
  • Ungeeignetes Abformmaterial

In deutschen Allgemeinpraxen enthalten nach Prof. Wöstmann, Prothetiker an der Universitätsklinik Gießen, ca. 80% aller Abformungen für Kronen mit Lupenbrille und/oder Operations-Mikroskop erkennbare Passungsdiskrepanzen in einem nicht akzeptablen Umfang. Das heißt: Um einem qualitätsbewussten Zahntechniker eine akzeptable Kronenqualität zu ermöglichen, müssten über 80% aller Abformungen unter wesentlich verbesserten Bedingungen (s.o.) wiederholt werden.

Randqualitäten bei Kronen

Die Qualität ist sinnvoll bewertbar mit den sechs allseits bekannten Schulnoten von sehr gut bis ungenügend.

Das Sozialgesetzbuch und die Richtlinien der Krankenkassen für die zahnärztliche Behandlung definieren das vom Zahnarzt zu leistende Qualitätsniveau im Amtsdeutsch als "ausreichend, zweckmäßig, notwendig und das Maß des Wirtschaftlichen nicht übersteigend". Auf Deutsch im Klartext: Alles, was gerade eben noch nicht mangelhaft ist, ist nicht zu beanstanden.

Die gesetzliche Gewährleistung für Zahnersatz beträgt zwei Jahre. Muss eine Arbeit vor Ablauf von zwei Jahren erneuert werden, so muss der Zahnarzt die Erneuerung als Garantieleistung kostenlos erbringen. Im Umkehrschluss: Jede Arbeit, die nicht zwei Jahre Funktionsdauer erreicht, ist automatisch als mangelhaft oder schlechter einzustufen - von Unfällen und nicht bestimmungsgemäßer Verwendung einmal abgesehen.

Je dicker die Zementschicht ist, desto schneller wird sie unter dem Einfluss der darauf haftenden Mikroorganismen aufgelöst. Dies führt zum undichten Kronenrand bzw. zum Randspalt und damit zur Notwendigkeit der Erneuerung.

Schwieriger zu beurteilen ist Mikroleakage, worunter ein mikroskopisch kleiner Spalt zwischen Zement und Zahnoberfläche verstanden wird. Mikroleakage ist genau wie größere Spalten häufig Ursache einer Entzündung des Zahnmarkes, womit sich die Notwendigkeit einer Wurzelbehandlung ergibt, siehe unten die Fallbeispiele.

Mit bloßem Auge ist Mikroleakage nicht erkennbar, oft auch nicht mit Lupenbrillen. Mit dem Operationsmikroskop gelingt die Diagnose regelmäßig. Siehe Untersuchungen - Mikroskopische Diagnosen - Ist eine Krone gut oder erneuerungsbedürftig?

Die Einstufung der Kronenqualitäten orientiert sich an der Funktionsdauer der jeweiligen Arbeit und parallel dazu an der vorgefundenen Randqualität:

 

NoteFunktionsdauer
In Jahren
Dicht = d
Undicht = u
Rand-
Diskrepanz
im µm
6bis 1uÜber 1000
5u500 - 1000
4d300 - 500
3d200 - 300
2d100 - 200
1dUnter 100

 Undichtigkeiten erzwingen die sofortige Einstufung als mangelhaft und die sofortige Erneuerung der Arbeit, es sei denn, der Zahn soll ohnehin entfernt werden.

Folgen schlechter Qualität des Kronenrandes

Liegt ein gut passender Kronenrand mehr als 1,0 mm unter dem Zahnfleischsaum, ist eine wirksame Reinigung in der Regel nicht mehr möglich. Kurz gesagt: Der Kronenrand ist nicht hygienefähig. Die Ansammlung von Bakterienkolonien, eine Entzündung des Zahnfleisches und Karies, nach Jahren auch eine Parodontitis ist wahrscheinlicher als bei einer Lage des Kronenrandes in einem hygienefähigen Bereich.

Liegt ein schlecht passender Kronenrand (= Diskrepanz zwischen Präparationsgrenze und Kronenrand mehr als 500 µm= 500 Bakteriendurchmesser) unter dem Zahnfleischsaum, sind stärkere Entzündungssymptome und Knochenabbau und beschleunigter Zahnverlust durch Parodontitis vorprogrammiert.

Verankerung von Kronen

Kronen erhalten eine mechanische Verankerung durch Haftreibung an möglichst großen nahezu parallelen Flächen. Zusätzlich werden Kronen zementiert. Zemente erhöhen die Haftung um ein Vielfaches und ergeben einen sicheren dauerhaften Verbund - wenn die Verarbeitung entsprechend sorgfältig erfolgt.

Die Zementierung von Kronen ist in gleicher Weise wie bei Füllungen auf saubere und trockene Zahnoberflächen angewiesen.

Kronen und Inlays können im teilweise undichten Zustand manchmal viele Jahre verbergen, wie Karies sich darunter vergrößert.

Zahnfarbene Befestigungszemente

Zahnfarbene Befestigungszemente auf Basis von Kunststoffen sind in den letzten 20 Jahren beim Einsetzen von Kronen, Inlays und Veneers populär geworden, weil sie hohe mechanische Festigkeit besitzen. Zumindest anfangs halten solche Kunststoff-Zemente sogar

  • bei mangelhafter Präparationsform,
  • bei fehlendem mechanischen Halt und
  • bei Verzicht auf die notwendige Aufbaufüllung (siehe Fallbeispiel 1)

Die saubere Verarbeitung erfordert Kofferdam, was in sehr vielen Fällen nicht beachtet wird.

Von Produzenten und Verkäufern wird teilweise als Vorteil der zahnfarbenen Zemente angegeben, dass ein optisch besseres Ergebnis erzielt werden könne.

Bei einer exakt passenden Krone ist die Farbe des Befestigungszementes in ästhetischer Hinsicht unerheblich, weil bei präziser Passung eben kein Zement sichtbar sein soll. Die Farbe des Zementes ändert nichts an der Einstufung der Randqualität einer Krone - siehe oben „4. Randqualitäten bei Kronen“.

Eine mit bloßem Auge sichtbare Zementfuge sollte kein Patient akzeptieren, weil damit offensichtlich eine mangelhafte Qualität der Arbeit dokumentiert ist.

Häufiger ist der Spalt zwischen zahnfarbenem Befestigungszement und Zahnoberfläche so klein, dass er nur mit dem Operationsmikroskop erkannt werden kann.

Im Spalt zwischen unvollkommen geklebtem zahnfarbenem Befestigungszement und Zahnsubstanz finden Mikroorganismen ideale Lebensbedingungen vor und vermehren sich entsprechend. Erneute Karies entsteht hier besonders rasch.

Sehr schwierig oder gar unmöglich kann es sein, zahnfarbene Zementüberschüsse zu erkennen und vollständig zu entfernen. Da Zement generell Bakterien gute Anheftungsmöglichkeiten und ideale Wachstumsbedingungen verschafft, entstehen durch größere Zementfugen und Zementüberschüsse Zahnfleisch-Infektionen mit Blutung, Schwellung und Rötung als wichtigsten Symptomen.

Für Patientinnen und Patienten ergeben sich mit Zementresten katastrophale Mundhygiene-Bedingungen. Wird mehr geputzt, so fließt nur noch mehr Blut und schreckt vom Putzen ab.  Spätere Folge kann eine scheinbar therapieresistente Parodontitis an Zähnen sein. Wird die Krone nicht rechtzeitig erneuert, kann Zahnverlust am Ende stehen.

An Implantaten mit Verbindungsstellen unter dem Zahnfleischsaum ist die Folge von Zementresten eine scheinbar therapieresistente Periimplantitis. An mehr als 80% aller zementierten Kronen auf Implantaten finden sich Zementüberschüsse mit entsprechenden Entzündungszeichen.

Dringen Keime im Verborgenen unter der Krone durch die Dentinkanälchen wandernd ins Zahnmark vor, wird häufig eine Wurzelbehandlung notwendig.

Fallbeispiel 1

Die Krone hat sich nach vier Jahren Tragedauer gelöst. Die braune Färbung zeigt an, dass der ursprünglich weiße Zement vollständig von Bakterien unterwandert ist. Rote Pfeile weisen auf die deutlich zu dicke und damit instabile Zementschicht von ca. 500 µm Schichtstärke. Wo der Zement fehlt, sind Bakterien eingedrungen.

Während ein korrekter Kronenrand messerscharf ausgeformt ist, weisen die violetten Pfeile auf eine breite rundliche Randzone, die in dieser Form keinesfalls der Zahnform entspricht, sondern zu einer nochmals vergrößerten Spaltbreite führt.

Der überkronte Zahn hat keine schützende und stützende Aufbaufüllung erhalten. Der Winkel zwischen den präparierten Zahnwänden beträgt 90°. Korrekt sind 6°. Der Krone fehlt die Abstützung.

Unter Kofferdam wurde ein geklebter Aufbau erstellt. Die Präparation wurde korrigiert. Der Winkel zwischen gegenüber liegenden Wänden beträgt nun 6°. Die Krone wird durch den Aufbau gestützt und eindeutig positioniert.

Die neue Krone mit sauber geformten Rändern.

Präzise Passung der neuen Krone.

Fallbeispiel 2

49-jährige Patientin. Als die Brücke eingesetzt wurde, waren die Pfeilerzähne gesund. Beide Pfeilerzähne der Brücke sind nun klopfempfindlich und schmerzen. Der Kältetest ist negativ. Das Zahnmark ist abgestorben.

Detail vom Kronenrand bei abgehaltenem Zahnfleisch: Undichtigkeit, breiter Randspalt, teilweise mit Bakterien, teilweise mit minderwertigem Zement gefüllt. Hoher Entzündungsgrad des Zahnfleisches.

Unmittelbar nach Abnahme der Krone: Die Undichtigkeit erstreckt sich auf die gesamte Zahnoberfläche. Die Braunfärbung ist Beleg für bakterielle Besiedlung. Die Präparation der Krone ist unpräzise und ungleichmäßig.

Für das Auge besteht kein sichtbarer Weg für Keime zum Zahnmark. Der Anteil der Dentinkanälchen an der gesamten Oberfläche beträgt nahe dem Zahnmark ca. 70%, nahe dem Zahnschmelz etwa 25%. Es ist daher angemessen, eine beschliffene Zahnoberfläche als Weichgewebswunde zu betrachten und entsprechend zu schützen. Die unsachgemäße Verwendung von Kunststoffkleber hinterließ am hier gezeigten Zahn von vornherein eine offene Wunde. Pro mm² Dentinoberfläche sind hier ca. 40.000 jeweils 3 bis 5 µm feine Dentinkanälchen eröffnet und aufgrund der Undichtigkeit völlig ungeschützt gegen Infektion.

Hier sind die Keime bereits durch die Dentinkanälchen im Zahnmark angekommen und via Wurzelkanal auf dem Weg in den Kieferknochen, wie der Druckschmerz über der Wurzelspitze deutlich macht.

Vorbereitend für die notwendige Wurzelbehandlung und zugleich als Fundament für neuen Zahnersatz entstand ein neuer keimdicht geklebter Aufbau. Nach Kronenverlängerung, Einsetzen eines hochwertigen Langzeitprovisoriums und der Durchführung von Wurzelbehandlungen an beiden Pfeilerzähnen der Brücke war die Patientin schmerzfrei.

Fallbeispiel 3

51-jährige Patientin. Zahn 21 hatte eine Wurzelbehandlung erhalten. Schmerzen und eine im Röntgenbild sichtbare Knochenläsion blieben bestehen. Es erfolgte eine konventionelle (=ohne Mikroskop) Wurzelspitzenresektion  an Zahn 21. Die Schmerzen ließen nach. Es wurden drei vollkeramische Kronen angefertigt.

Zwei Jahre alte Kronen 11,21 und 22. Diese Arbeit wurde in einer auf „Ästhetik" spezialisierten Praxis und dem dort beauftragten zahntechnischen Labor hergestellt mit dem Versprechen, optimale Ästhetik zu erreichen - zu einem hohen Preis.

Befunde zwei Jahre nach Einsetzen der Kronen:

  • Die Zähne 11 und 22 schmerzten bei Kälte.
  • Zahn 21 schmerzte beim Abbeißen sowie bei Druck auf die Wurzelspitze.
  • In der Nähe der Wurzelspitze lag eine Fistel vor.
  • Das Zahnfleisch blutete täglich seit 2 Jahren - vorher und an allen anderen Zähnen dagegen nie. Es bildeten sich Zahnfleischtaschen.
  • Im Röntgenbild war Knochenabbau sichtbar.
  • Bei Druck auf den Zahnfleischsaum entleerte sich Eiter aus der Zahnfleischfurche.

Eine Parodontalbehandlung wurde zweimal durchgeführt - ohne Verbesserung.

Im Röntgenbild sind seitlich breite Zementfugen (gelbe Pfeile) erkennbar.

Bei der Wurzelspitzenresektion wurde der Zahn um ca. 5 mm gekürzt (=Distanz zwischen den orangenen Pfeilspitzen) Die Infektion bestand davor und besteht noch verstärkt weiterhin,  u.a. weil sich ununterbrochen Keime aus der Mundhöhle durch den Spalt vom Kronenrand bis zum Wurzelkanal und aus der nicht hinreichend von der Rückseite abgedichteten Resektionsstelle (roter Pfeil) hinaus in den Knochen ausbreiten konnten.

Die Distanz zwischen den violetten Pfeilspitzen markiert den Umfang des parodontalen Knochenabbaus.

Zahn 21 zu entfernen und durch ein Implantat zu ersetzen ist eine Möglichkeit, Erhaltungsaufwand einzusparen. Das Ergebnis ist jedoch nicht sicher vorhersehbar, auch aufgrund der bereits eingetretenen Verluste an Knochen. Ein durchaus möglicher asymmetrischer Zahnfleischsaum mit größerem Gewebedefekt sähe noch weniger schön aus als die jetzige Situation.

Nach reiflicher Erörterung und Bedenkzeit erwuchs der folgende Behandlungsplan:

Die Fistel mit Absonderung von eitrigem Sekret. (Pfeil)

Deutliche Blutung - Beleg für aktive Entzündung.

Die Sondiertiefe betrug 4 mm - schon zwei Jahre nach Eingliedern der Kronen, während alle nicht überkronten Zähne gesundes Zahnfleisch aufwiesen.

So wurden zunächst die Kronenränder zur Überprüfung freigelegt:

Die chirurgische Inspektion zeigt schlechte Passgenauigkeit und ringsum breite Fugen mit zahnfarbenem Kunststoff-Zement als Ursache der Infektion. Die Fugenbreite ist außen und innen deutlich größer als das Röntgenbild erwarten ließ.

Ausschnitt-Vergrößerung:
 
Zahn 11: Der Abstand zwischen Kronenrand (unterer Pfeil) und der Präparationsgrenze (oberer Pfeil) sollte unter 0,1 mm betragen. Hier sind es etwa 1,5 mm.

Zahn 21: Extrem umfangreiche Zementüberschüsse - Ursache für Entzündung und Knochenabbau.

Die Kronen wurden aufgetrennt und abgenommen. Sichtbar ist Karies - nur zwei Jahre nach dem Einsetzen der Kronen.

Ein Blick von innen: Unter der sehr dicken Zementschicht wird der Weg der Keime dunkel durchschimmernd sichtbar.

Geklebte Aufbauten und korrigierte Präparation vor Beginn der Revision. Der Aufbau an Zahn 21 wird aus technischen Gründen erst nach Abschluss der Revision verlängert. Das Zahnfleisch erholt sich bereits.

Die Wurzelfüllung an Zahn 21 wurde erneuert - ohne erneute Wurzelspitzenresektion, in folgenden Schritten:

Revision - nach Wurzelspitzenresektion
geklebter Stiftaufbau

Für die Ausheilung des Zahnfleisches und für die Wartezeit bis zur Nachkontrolle der Revision waren hochwertige Langzeitprovisorien erforderlich.

Die Fistel verschwand innerhalb von 14 Tagen, ebenso die Schmerzen.

Röntgenkontrolle 6 Monate nach Wurzelbehandlung, noch mit den Langzeitprovisorien.  Zahn 21 ist beschwerdefrei und normal belastbar. Eine Knochenläsion liegt nicht vor.

Daher wurden nun die definitiven vollkeramischen Kronen geplant.

Sechs Monate nach Behandlungsbeginn: Der Zustand mit Langzeitprovisorien. Eine kleine Korrektur am Zahnfleischsaum von Zahn 11 stellte einen symmetrischen Verlauf des Zahnfleischsaumes her.

Ein Jahr nach Behandlungsabschluss - mit neuen vollkeramischen Kronen an 11, 21 und 22.

  • Die Patientin ist dauerhaft schmerzfrei.
  • Sie lächelt wieder entspannt und herzlich.
  • Die Zahnfleisch-Optik entspricht ihren Vorstellungen.
  • Das Zahnfleisch ist gesund, blutungsfrei und straff.
  • Die Parodontitis ist ausgeheilt.

 

 

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