Fallbeispiele zur Röntgendiagnostik

2-D-Röntgen und DVT im Vergleich - was leisten sie?

Möglichkeiten und Grenzen beider bildgebenden Verfahren sollen die folgenden Beispiele verdeutlichen. Eine vollständige Diagnose erfordert nicht selten, 2-D und 3-D zu kombinieren.

Die folgenden Beispiele zeigen jeweils denselben Zahn zur selben Zeit als 2-D Bild und als 3-D-Bild


Fall 1:

2D: scheinbar gesunder Knochen
3D: chronische Entzündung

Revision der Wurzelfüllung oder Wurzelspitzenresektion stehen an.


Fall 2:

Der Zahn 37 hat nach einigen schmerzhaften Wochen wegen einer irreversiblen Entzündung des Zahnmarks (=Pulpitis) erstmals ein (im Röntgen nicht sichtbares) Langzeitprovisorium und eine Wurzelfüllung erhalten. Die Anatomie war komplex mit drei Kanälen und sehr engen Isthmen in der vorderen Wurzel. Die Behandlung erfolgte mit Mikroskop in drei Terminen mit viel Zeitaufwand. Die Schmerzen wurden weniger, es blieb jedoch ein Druckgefühl zurück. Es blieb die Frage, ob die Kanalsysteme hinreichend gut desinfiziert, gereinigt und gefüllt worden waren.

2D: Anscheinend dichte und vollständige Wurzelfüllung in beiden Wurzeln mit tolerablem geringem Sealeraustritt an der hinteren Wurzel
3D von außen: Dichte vollständige Wurzelfüllung einschließlich der Verzweigungen an der Wurzelspitze. Ausgeprägte Artefakte
3D von oben: der Endabschnitt der hinteren Wurzel mit drei gefüllten Verzweigungen
3D von vorn, hintere Wurzel: Dichte vollständige Wurzelfüllung
3D von vorn, vordere Wurzel: Alle drei Kanäle sind vollständig gefüllt, einschließlich der Isthmen zwischen den Kanälen
3D von vorn, 0,5 mm hinter den Isthmen: Die vordere Wurzel mit den drei Kanälen

Fazit:
Die Kanäle sind einschließlich der schwierigen anatomischen Details (Isthmen, Verzweigungen nahe der Wurzelspitze) korrekt und vollständig gefüllt. Es wurde kein Kanal übersehen. Da das Spülprotokoll nachvollziehbar ebenfalls korrekt war, darf die Wurzelbehandlung insgesamt als korrekt angesehen werden und scheidet als Ursache für die Nachschmerzen aus. Eine erneute klinische Untersuchung ergab, dass der Verschluss des Langzeitprovisoriums um 0,1 mm zu hoch geraten war, was dem Patienten mit der örtlichen Betäubung entgangen war. Die Kaufläche wurde um 0,1 mm reduziert. Am nächsten Tag war der Patient schmerzfrei und blieb schmerzfrei.


Fall 3:

Die Patientin muss lebenslang hohe Dosen Cortison einnehmen, wodurch die körpereigene Abwehr reduziert ist. Eine irreversible Entzündung des Zahnmarkes (= Pulpitis) führte zu einer Wurzelbehandlung an vier Kanälen. Mit hohem Aufwand wurde unter Mikroskop behandelt. Ein kalzifizierter (= von Hartsubstanz verschlossener) Kanal konnte gängig gemacht und dann normal behandelt werden. Dieser Kanal mündete auf halber Länge in den zweiten Kanal derselben Wurzel ein. Der schmale Isthmus zwischen beiden Kanälen wurde für eine vollständige Reinigung vorsichtig eröffnet und mit gefüllt (gelber Pfeil unten rechts).

Nach der Behandlung beklagte sich die Patientin über ein anhaltendes Druckgefühl. Eine umgehend vorgeschlagene Kontrolle in der Praxis lehnte sie ab und ließ ein DVT anfertigen, um die Qualität der Wurzelfüllung zu überprüfen.

2D: soweit beurteilbar, vollständige Wurzelfüllung.
Der vierte Kanal (gelber Pfeil) wird in der Projektion verdeckt.
Geringer Sealerüberschuss an der hinteren Wurzel.
3D von vorn: Der vierte Kanal (gelbe Pfeile) mündet auf halber Länge in den dritten Kanal.
Zufallsbefund: Mit dem Mikroskop nicht auffindbar und folglich nicht aufbereitet war ein winziger weiterer Kanal (grüner Pfeil) in der vorderen Wurzel noch oberhalb der Einmündung des vierten Kanals. Er ist dennoch auf ganzer Länge gefüllt.
3D: Alle Ebenen simultan:
der hellgrüne Pfeil oben zeigt in der Ansicht von oben den gefüllten Zusatzkanal.
3D: vollständige Füllung der gaumenseitigen Wurzel. Artefakt neben dem Wurzelstift.

Das DVT war mit der Post eingetroffen. Die Schmerzen hielten an. Erst zwei Wochen später erschien die Patientin in der Praxis. Auch hier war die Füllung auf der Kaufläche eine Spur zu hoch und hatte zur unbemerkten schmerzhaften Überlastung geführt, während die Patientin der Überzeugung anhing, die Wurzelbehandlung sei fehlerhaft verlaufen. Nach der sehr kleinen Schleifkorrektur wurde der Zahn innerhalb von 24 Stunden schmerzfrei. Inzwischen ist der Zahn 30 Monate beschwerdefrei und voll belastbar.

Nach allgemein vertretener und akzeptierter Lehrmeinung ist die Aufbereitung Vorbedingung dafür, dass die Spülung einen Kanal auf ganzer Länge reinigen kann. Der Erfolg trotz Cortison-Medikation und trotz der komplizierten Anatomie stellt der Wirksamkeit unserer Spülmethoden ein gutes Zeugnis aus.


Fall 4:

Seit Jahren bestehen Schmerzen hauptsächlich oberhalb der Zähne und in Richtung des Auges ausstrahlend. Augenarzt und HNO-Arzt fanden keine Ursache. An Zahn 26 gab es manchmal leichte Schmerzen, an Zahn 25 keine Schmerzen. Die Situation an Zahn 25 bestand schon 25 Jahre. An Zahn 26 war im Lauf der letzten zwei Jahre die Wurzelbehandlung erfolgt und bei zwei weiteren Behandlern schon zweimal revidiert worden, ohne dass eine Besserung eintrat. Alle Behandlungen waren ohne Mikroskop und ohne besondere endodontologische Ausbildung erfolgt.

2D: an Zahn 25 undichte Krone, Leck im Wurzelkanal neben dem Wurzelstift, fehlende Wurzelfüllung im S-förmigen Kanalabschnitt nahe der Wurzelspitze, Verdacht auf Entzündung über der Wurzelspitze sowie auf seitliche Perforation.
An Zahn 26 Füllung mit Randspalt dicht über dem knöchernen Zahnfachrand. (Roter Pfeil) Scheinbar dichte und ausreichende Wurzelfüllung in drei Kanälen. in der vorderen Wurzel ist der Durchmesser der Wurzelfüllung vergrößert, die Länge 2 mm zu kurz (orange Pfeile). Hinten besteht eine Überstopfung. Der Knochen kann nicht sicher beurteilt werden.
3D: Drei separate Entzündungsbezirke an den Zähnen 25 und 26. (Rote Pfeile) Alle Wurzeln sind betroffen. Das erklärt die Schmerzen.
3D: Ein vierter Entzündungsbezirk (dunkle Zone) füllt die kronennahe Hälfte des Raumes zwischen den Wurzeln von Zahn 26. (Rote Pfeile) Dazu passt eine Druckschmerz-haftigkeit an genau dieser Stelle.
Die dreimalige nicht genügend substanzschonende Aufbereitung hat den Kanalverlauf begradigt und die gesamte Wurzelwand an der Innenkurve beseitigt.
Aus den infizierten Wurzelkanälen gelangen Keime aus allen Lecks in den Knochen und verursachen die Entzündung.
3D: Ansicht von oben: Derselbe Entzündungsbezirk zwischen den Wurzeln von Zahn 26. (Rote Pfeile)
Ausgeprägte Artefakte rings um den Metallstift von Zahn 25 (Gelber Pfeil).
Auch die Wurzelfüllungen in Zahn 26 erzeugen Artefakte. Ein vierter unbehandelter Kanal ist mit 95% Wahrscheinlichkeit statistisch zu erwarten, jedoch nicht sichtbar. (Oranger Pfeil)
Hier hilft das Mikroskop weiter.

Die Behandlungs-Planung für 26 umfasste somit: 

  1. Entfernen der Karies und Erneuern der Füllung als präendodontischer Aufbau
  2. Chirurgische Kronenverlängerung zur Schaffung der biologischen Breite
  3. Revision der Wurzelfüllung mit
  4. Aufsuchen und Erschließen des vierten kalzifizierten, zugewachsenen Kanals und
  5. Reparatur der durchbohrten Wurzelwand mit MTA
  6. Neue Füllung aus Composite. Eine Krone ist nicht erforderlich, da drei Zahnwände vorhanden sind.

Die Perforationsabdichtung ist der schwierigste Schritt, weil a) Sicht und Zugang beschränkt sind und weil b) neben der Reparaturstelle der Platz für die Wurzelfüllung frei bleiben muss.

Der Plan für Zahn 25 umfasst: 

  1. Entfernen der Krone, des Wurzelstiftes und der Karies, vorbereitender Aufbau und Langzeitprovisorium
  2. Erschließen des unbehandelten Endabschnittes des Kanals und Revision der Wurzelbehandlung
  3. Stabilisieren der dünnen Wurzelwand und Vervollständigen des Aufbaus
  4. Nach sechs Monaten endgültige Krone

Alle Behandlungsschritte konnten in exakter Übereinstimmung mit der Planung ausgeführt werden. Die Schmerzen verschwanden in wenigen Tagen völlig und traten nicht wieder auf.

 
2-D-Rö-Kontrolle 6 Monate nach Behandlung. (Das Langzeitprovisorium hat keinen Röntgenkontrast.)

Nach sechs Monaten waren alle Entzündungsbezirke ausgeheilt, die Zähne und das ganze Gesicht waren schmerzfrei.


Fall 5:

2D: Avitaler Zahn 24 mit negativem Kältetest. Wurzelkanäle sind nur kronennah sichtbar. Entzündungsbezirk ohne Schmerzen. (Roter Pfeil)
Bei der Wurzelbehandlung konnte zunächst nur ein Kanal gefunden werden.
Es wurde ein DVT angefertigt.
3D: DVT von außen:
Der gefundene vordere äußere Kanal (weiß) liegt nicht mittig. Außen ist ein dritter Kanal zu erwarten.
Weitere Wurzelkanäle sind nicht sichtbar.
3D: Zahn 24 von vorn:
Der Entzündungsbezirk ist klar umgrenzt. (roter Pfeil) Kanäle sind nicht sichtbar.
3D: Zahn 24 von oben:
Ausnahmsweise liegen drei Wurzeln vor. (Gelbe Pfeile) Die äußeren Wurzeln sind teilweise verschmolzen.
Der vordere äußere Kanal wurde gefunden (Weißer Punkt) Weitere Kanäle nicht sichtbar. Zu suchen ist jeweils im Zentrum der drei Wurzeln

DVT-gestützte Kanalsuche mit dem Operationsmikroskop:


Der erste Kanal (vorn außen) Die weiteren Kanäle sind im Verlauf einer jahrelang bestehenden chronischen Entzündung des Zahnmarks vollständig mit Zahnbein (= Dentin) verschlossen und müssen mit dem Bohrer freigelegt werden. Der geringe Durchmesser der Wurzeln ergibt dabei ein hohes Risiko, die Wand versehentlich zu durchbohren.
Das Ausmessen der DVT erlaubt eine präzise Planung der notwendigen Bohrungen.


Nach Erschließen und Aufbereitung: Die Gabelung der beiden äußeren Kanäle liegt etwa 2 mm tiefer als der Eingang zum inneren dritten Kanal. (gelbe Pfeile).


Mit der fertigen Wurzelfüllung sind die Kanäle gut erkennbar. Jeglicher unnötige Substanzverlust durch ungezieltes Bohren wurde vermieden. Der Zahn behält maximale Stabilität, was für eine gute Langzeitprognose ein entscheidender Faktor ist.


Fall 6:


2-D Röntgen

 

Abb.1: Der nebenstehende Zahn ist überkront. Die ursprüngliche Anatomie der Zahnkrone fehlt, womit wertvolle Anhaltspunkte zur Form und Lage der Wurzelkanäle verloren gingen.

Der zweite Kanal kann in diesem Zahn zwar erahnt, aber nicht sicher gefunden werden, zumal die Abzweigung tief unten im Zahn liegt.

Schon sehr geringe Abweichungen vom allein richtigen sehr schmalen Zugang würden mit einer Fehlbohrung (=Perforation) im Knochen enden, einer ernsten Komplikation.


3-D Röntgen = DVT

 

Abb. 2: DVT desselben Zahnes, horizontaler Schnitt durch die Wurzel in 19 mm Entfernung von der Höckerspitze.

Atypisch C-förmige Wurzel eines ersten unteren Backenzahnes (Zahn 34). Von zwei winzigen Kanälen wurde nur der eine (weißer Punkt) gefunden und behandelt.

Der zweite Kanal (Pfeil) liegt innen hinten. Der vordere Schenkel des "C-Profils" enthält keinen Kanal - entscheidende Informationen für die zielsichere schonende Therapie.

Abb. 3: 3-D Röntgen = DVT desselben Zahnes im Längsschnitt von hinten betrachtet

Die Abzweigung (gelber Pfeil) liegt verborgen unter einem Überhang von Zahnsubstanz. Auch mit dem Mikroskop wird  sie erst sichtbar, nachdem der Überhang gezielt und schonend abgetragen wurde.

Die Infektion hat größere, exakt erkennbare Knochenbezirke unter der Wurzel zerstört (rote Pfeile). Im 2-D-Röntgen ist dies kaum sichtbar.

 

 


Fall 7:

Zustand 20 Jahre nach einem Sturz auf die Frontzähne: Ein Abszess war Anlass für die Aufnahme. Ein großer Substanzdefekt in der Wurzel ist zu vermuten, jedoch nicht sicher.
Im 3-D-Röntgen ist der Defekt größer und deutlicher erkennbar.
Es handelt sich um entzündliche Wurzelresorption. Der Prozess kann nicht aufgehalten werden. Der Zahn ist leider verloren.

 
3-D-Röntgen, Ansicht von oben:
Die Resorption umfasst drei Zähne. Alle drei sind bereits so sehr (gelbe Pfeile) zerstört, dass dauerhafter Zahnerhalt nicht mehr möglich ist. Der Abszess erzwingt nun eine kurzfristige Entscheidung.

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