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Fallbeispiele zur Röntgendiagnostik

2-D-Röntgen und DVT im Vergleich - was leisten sie?

Möglichkeiten und Grenzen beider bildgebenden Verfahren sollen die folgenden Beispiele verdeutlichen. Eine vollständige Diagnose erfordert nicht selten, 2-D und 3-D zu kombinieren.

Die folgenden Beispiele zeigen jeweils denselben Zahn zur selben Zeit als 2-D Bild und als 3-D-Bild


Fall 1:

Revision der Wurzelfüllung oder Wurzelspitzenresektion stehen an.


Fall 2:

Der Zahn 37 hat nach einigen schmerzhaften Wochen wegen einer irreversiblen Entzündung des Zahnmarks (=Pulpitis) erstmals ein (im Röntgen nicht sichtbares) Langzeitprovisorium und eine Wurzelfüllung erhalten. Die Anatomie war komplex mit drei Kanälen und sehr engen Isthmen in der vorderen Wurzel. Die Behandlung erfolgte mit Mikroskop in drei Terminen mit viel Zeitaufwand. Die Schmerzen wurden weniger, es blieb jedoch ein Druckgefühl zurück. Es blieb die Frage, ob die Kanalsysteme hinreichend gut desinfiziert, gereinigt und gefüllt worden waren.

Fazit:
Die Kanäle sind einschließlich der schwierigen anatomischen Details (Isthmen, Verzweigungen nahe der Wurzelspitze) korrekt und vollständig gefüllt. Es wurde kein Kanal übersehen. Da das Spülprotokoll nachvollziehbar ebenfalls korrekt war, darf die Wurzelbehandlung insgesamt als korrekt angesehen werden und scheidet als Ursache für die Nachschmerzen aus. Eine erneute klinische Untersuchung ergab, dass der Verschluss des Langzeitprovisoriums um 0,1 mm zu hoch geraten war, was dem Patienten mit der örtlichen Betäubung entgangen war. Die Kaufläche wurde um 0,1 mm reduziert. Am nächsten Tag war der Patient schmerzfrei und blieb schmerzfrei.


Fall 3:

Die Patientin muss lebenslang hohe Dosen Cortison einnehmen, wodurch die körpereigene Abwehr reduziert ist. Eine irreversible Entzündung des Zahnmarkes (= Pulpitis) führte zu einer Wurzelbehandlung an vier Kanälen. Mit hohem Aufwand wurde unter Mikroskop behandelt. Ein kalzifizierter (= von Hartsubstanz verschlossener) Kanal konnte gängig gemacht und dann normal behandelt werden. Dieser Kanal mündete auf halber Länge in den zweiten Kanal derselben Wurzel ein. Der schmale Isthmus zwischen beiden Kanälen wurde für eine vollständige Reinigung vorsichtig eröffnet und mit gefüllt (gelber Pfeil unten rechts).

Nach der Behandlung beklagte sich die Patientin über ein anhaltendes Druckgefühl. Eine umgehend vorgeschlagene Kontrolle in der Praxis lehnte sie ab und ließ ein DVT anfertigen, um die Qualität der Wurzelfüllung zu überprüfen.

Das DVT war mit der Post eingetroffen. Die Schmerzen hielten an. Erst zwei Wochen später erschien die Patientin in der Praxis. Auch hier war die Füllung auf der Kaufläche eine Spur zu hoch und hatte zur unbemerkten schmerzhaften Überlastung geführt, während die Patientin der Überzeugung anhing, die Wurzelbehandlung sei fehlerhaft verlaufen. Nach der sehr kleinen Schleifkorrektur wurde der Zahn innerhalb von 24 Stunden schmerzfrei. Inzwischen ist der Zahn 30 Monate beschwerdefrei und voll belastbar.

Nach allgemein vertretener und akzeptierter Lehrmeinung ist die Aufbereitung Vorbedingung dafür, dass die Spülung einen Kanal auf ganzer Länge reinigen kann. Der Erfolg trotz Cortison-Medikation und trotz der komplizierten Anatomie stellt der Wirksamkeit unserer Spülmethoden ein gutes Zeugnis aus.


Fall 4:

Seit Jahren bestehen Schmerzen hauptsächlich oberhalb der Zähne und in Richtung des Auges ausstrahlend. Augenarzt und HNO-Arzt fanden keine Ursache. An Zahn 26 gab es manchmal leichte Schmerzen, an Zahn 25 keine Schmerzen. Die Situation an Zahn 25 bestand schon 25 Jahre. An Zahn 26 war im Lauf der letzten zwei Jahre die Wurzelbehandlung erfolgt und bei zwei weiteren Behandlern schon zweimal revidiert worden, ohne dass eine Besserung eintrat. Alle Behandlungen waren ohne Mikroskop und ohne besondere endodontologische Ausbildung erfolgt.

Die Behandlungs-Planung für 26 umfasste somit: 

  1. Entfernen der Karies und Erneuern der Füllung als präendodontischer Aufbau
  2. Chirurgische Kronenverlängerung zur Schaffung der biologischen Breite
  3. Revision der Wurzelfüllung mit
  4. Aufsuchen und Erschließen des vierten kalzifizierten, zugewachsenen Kanals und
  5. Reparatur der durchbohrten Wurzelwand mit MTA
  6. Neue Füllung aus Composite. Eine Krone ist nicht erforderlich, da drei Zahnwände vorhanden sind.

Die Perforationsabdichtung ist der schwierigste Schritt, weil a) Sicht und Zugang beschränkt sind und weil b) neben der Reparaturstelle der Platz für die Wurzelfüllung frei bleiben muss.

Der Plan für Zahn 25 umfasst: 

  1. Entfernen der Krone, des Wurzelstiftes und der Karies, vorbereitender Aufbau und Langzeitprovisorium
  2. Erschließen des unbehandelten Endabschnittes des Kanals und Revision der Wurzelbehandlung
  3. Stabilisieren der dünnen Wurzelwand und Vervollständigen des Aufbaus
  4. Nach sechs Monaten endgültige Krone

Alle Behandlungsschritte konnten in exakter Übereinstimmung mit der Planung ausgeführt werden. Die Schmerzen verschwanden in wenigen Tagen völlig und traten nicht wieder auf.

 
2-D-Rö-Kontrolle 6 Monate nach Behandlung. (Das Langzeitprovisorium hat keinen Röntgenkontrast.)

Nach sechs Monaten waren alle Entzündungsbezirke ausgeheilt, die Zähne und das ganze Gesicht waren schmerzfrei.


Fall 5:

DVT-gestützte Kanalsuche mit dem Operationsmikroskop:


Der erste Kanal (vorn außen) Die weiteren Kanäle sind im Verlauf einer jahrelang bestehenden chronischen Entzündung des Zahnmarks vollständig mit Zahnbein (= Dentin) verschlossen und müssen mit dem Bohrer freigelegt werden. Der geringe Durchmesser der Wurzeln ergibt dabei ein hohes Risiko, die Wand versehentlich zu durchbohren.
Das Ausmessen der DVT erlaubt eine präzise Planung der notwendigen Bohrungen.


Nach Erschließen und Aufbereitung: Die Verzweigung in die beiden äußeren Kanäle (gelbe Pfeile) liegt etwa 2 mm tiefer als der Eingang zum inneren dritten Kanal.


Mit der fertigen Wurzelfüllung sind die Kanäle gut erkennbar. Jeglicher unnötige Substanzverlust durch ungezieltes Bohren wurde vermieden. Der Zahn behält maximale Stabilität, was für eine gute Langzeitprognose ein entscheidender Faktor ist.


Fall 6:


2-D Röntgen

 

Abb.1: Der nebenstehende Zahn ist überkront. Die ursprüngliche Anatomie der Zahnkrone fehlt, womit wertvolle Anhaltspunkte zur Form und Lage der Wurzelkanäle verloren gingen.

Der zweite Kanal kann in diesem Zahn zwar erahnt, aber nicht sicher gefunden werden, zumal die Abzweigung tief unten im Zahn liegt.

Schon sehr geringe Abweichungen vom allein richtigen sehr schmalen Zugang würden mit einer Fehlbohrung (=Perforation) im Knochen enden, einer ernsten Komplikation.


3-D Röntgen = DVT

 

Abb. 2: DVT desselben Zahnes, horizontaler Schnitt durch die Wurzel in 19 mm Entfernung von der Höckerspitze.

Atypisch C-förmige Wurzel eines ersten unteren Backenzahnes (Zahn 34). Von zwei winzigen Kanälen wurde nur der eine (weißer Punkt) gefunden und behandelt.

Der zweite Kanal (Pfeil) liegt innen hinten. Der vordere Schenkel des "C-Profils" enthält keinen Kanal - entscheidende Informationen für die zielsichere schonende Therapie.

Abb. 3: 3-D Röntgen = DVT desselben Zahnes im Längsschnitt von hinten betrachtet

Die Abzweigung (gelber Pfeil) liegt verborgen unter einem Überhang von Zahnsubstanz. Auch mit dem Mikroskop wird  sie erst sichtbar, nachdem der Überhang gezielt und schonend abgetragen wurde.

Die Infektion hat größere, exakt erkennbare Knochenbezirke unter der Wurzel zerstört (rote Pfeile). Im 2-D-Röntgen ist dies kaum sichtbar.

 


Fall 7:

 
3-D-Röntgen, Ansicht von oben:
Die Resorption umfasst drei Zähne. Alle drei sind bereits so sehr (gelbe Pfeile) zerstört, dass dauerhafter Zahnerhalt nicht mehr möglich ist. Der Abszess erzwingt nun eine kurzfristige Entscheidung.